Kyste rénal : règles diagnostiques
Les kystes rénaux sont toujours remplis de liquide et ne constituent pas une cavité à proprement parler. Règle importante : le kyste ne doit pas être biopsié. D'une part, la ponction ne permet de recueillir que du liquide, ce qui ne suffit pas pour réaliser un examen histologique complet. D'autre part, en cas de malignité du contenu, la ponction de la capsule peut entraîner la dissémination de cellules tumorales dans l'organisme et le développement d'une carcinose péritonéale. Cette restriction s'applique non seulement aux reins, mais aussi à d'autres organes en cas de suspicion de processus malin, comme par exemple les glandes mammaires.
Le tympanisme dans la région hypochondriaque en pratique clinique est le plus souvent lié non pas à une pathologie rénale, mais à une accumulation de gaz intestinaux dans le côlon, ce qui doit être pris en compte lors de l'examen physique.
Cas 1 : tumeur rénale et résection
Patient d'environ 50 ans, en bon état général, sans comorbidités majeures. La TDM a révélé une tumeur rénale d'environ 30×26×27 mm, sans signes d'envahissement de la capsule rénale ni du fascia de Gerota. En raison de la petite taille de la tumeur et de l'absence d'invasion des structures adjacentes, une résection rénale (chirurgie conservatrice du néphron) est indiquée.
Conclusion histologique postopératoire : oncocytome. Il s'agit d'une tumeur bénigne qui est traitée et suivie par des urologues, et non par des oncologues. L'oncocytome est extirpé malgré sa nature bénigne pour deux raisons :
- il est possible de différencier avec certitude le caractère bénin ou malin de la tumeur uniquement après l'intervention chirurgicale et l'examen histologique ;
- les oncocytomes ont tendance à croître et peuvent finir par comprimer les structures rénales environnantes.
Cas 2 : suspicion de cancer du rein
Homme de 47 ans présentant des douleurs dans la région lombaire gauche depuis deux mois. Le cancer du rein se manifeste typiquement après 40 ans, bien que des patients plus jeunes soient également rencontrés (un cas chez une patiente de 32 ans a été décrit dans la pratique).
Les analyses révèlent une VS accélérée (30 mm/h) et la présence d'hématies fraîches dans les urines jusqu'à 10 par champ. À la TDM, le rein gauche est augmenté de volume, le contour du tiers moyen fait saillie en raison d'une lésion expansive de 40 mm de diamètre, présentant une zone de basse densité au centre et une bonne vascularisation.
L'association d'une hématurie et d'une hypervascularisation de la tumeur évoque une suspicion de néoplasie rénale maligne. Pour une taille de 40 mm et une localisation ne touchant ni la capsule ni le hile vasculaire, une résection rénale est possible. La condition clé pour le choix d'une chirurgie conservatrice est que la tumeur n'envahisse ni la capsule ni le fascia de Gerota et qu'elle soit située dans une zone accessible pour une ablation sécurisée (par exemple, au pôle du rein, à distance des vaisseaux). Si la tumeur est proche du hile vasculaire, le risque de lésion vasculaire est élevé, et dans de tels cas, une néphrectomie totale est plus souvent réalisée.
Cas 3 : angiomyolipome
Femme du même âge, asymptomatique, aux analyses normales. Une tumeur du rein gauche a été découverte lors d'une échographie dans le cadre d'un suivi de dispensaire, puis précisée par TDM : lésion expansive de 2 cm de diamètre dans le tiers moyen, aux contours réguliers et nets, bien différenciée du parenchyme rénal, avec une prise de contraste principalement centrale et minime en périphérie.
La netteté du contour et l'absence d'adhérence aux tissus environnants plaident en faveur d'un processus bénin. La tumeur rénale bénigne la plus fréquente est l'angiomyolipome. Ces lésions sont prises en charge par les urologues, qui ont l'obligation de les surveiller dans la dynamique, car les angiomyolipomes sont capables de croître en taille. La croissance de la tumeur constitue une indication pour une exérèse chirurgicale réglée.
Cas 4 : kyste rénal volumineux
Femme de 60 ans présentant des douleurs sourdes dans la moitié gauche de l'abdomen depuis six mois. L'analyse d'urine montre quelques leucocytes, le bilan sanguin est normal. La TDM a mis en évidence une lésion d'une densité de 5 unités, ne prenant pas le contraste lors du temps d'injection intraveineuse, aux contours nets, non adhérente aux tissus environnants, mesurant 10 cm.
La faible densité et l'absence de rehaussement par le contraste indiquent un contenu liquidien : il s'agit d'un kyste. Malgré sa grande taille, la netteté des contours plaide pour la nature bénigne de la lésion. Cependant, la taille de 10 cm et la présence de douleurs constituent une indication pour l'ablation chirurgicale de ce kyste.
Bilan préopératoire avant une chirurgie rénale
Avant une intervention chirurgicale réglée, en particulier chez les patients de 60 ans et plus, un bilan complémentaire global est réalisé afin d'évaluer les risques généraux et de prévenir les complications peropératoires.
- Évaluation de la fonction rénale : détermination du DFG (débit de filtration glomérulaire), urographie excrétoire ou néphroscintigraphie ;
- ECG et échocardiographie avec évaluation de la fraction d'éjection, qui doit être supérieure à 60 % selon la méthode de Simpson ; en deçà de ces valeurs, une consultation cardiologique est requise ;
- Échographie des vaisseaux des troncs supra-aortiques afin d'exclure une tortuosité pathologique et des sténoses artérielles susceptibles d'entraîner des troubles de la circulation cérébrale pendant l'opération ;
- Échographie des veines des membres inférieurs pour exclure une thrombose et prévenir la thromboembolie pulmonaire (TEP) lors du maintien prolongé en décubitus sur la table d'opération ;
- Gastroscopie pour identifier des érosions muqueuses gastriques cachées, susceptibles de se compliquer d'une hémorragie pendant l'intervention.
Points clés
- Il est formellement interdit de biopsier un kyste rénal en raison du risque de carcinose péritonéale et du caractère non informatif du prélèvement.
- L'oncocytome est une tumeur rénale bénigne, suivie et traitée par les urologues, mais toujours extirpée chirurgicalement.
- La résection rénale est possible en l'absence d'envahissement de la capsule et du fascia de Gerota et en cas de localisation favorable à distance du hile vasculaire.
- L'association d'une hématurie et d'une hypervascularisation d'une tumeur rénale renforce la suspicion de processus malin.
- L'angiomyolipome est la tumeur rénale bénigne la plus fréquente, nécessitant une surveillance urologique évolutive.
- Les kystes rénaux volumineux (10 cm et plus) accompagnés de symptômes cliniques doivent être retirés chirurgicalement, même en présence de critères de bénignité.
- Avant une chirurgie rénale, l'ECG, l'échocardiographie avec évaluation de la fraction d'éjection, l'échographie des vaisseaux du cou et des veines des membres inférieurs, ainsi que la gastroscopie sont obligatoires.
- Une fraction d'éjection basse (inférieure à 60 % selon Simpson) nécessite une consultation cardiologique avant l'intervention chirurgicale.