Caractéristiques générales de la maladie
Le carcinome à cellules rénales se développe à partir de l'épithélium des tubules proximaux du rein et est codé dans la CIM sous la référence C64. La lettre C dans la classification désigne dans la plupart des cas (plus de 90 %) des affections oncologiques malignes, bien qu'il existe des exceptions : par exemple, le carcinome in situ, qui par définition n'est pas invasif, est codé par la lettre D. Cette même lettre désigne les formations bénignes et les découvertes fortuites pour lesquelles aucun compte rendu histologique n'a encore été obtenu.
Il convient de distinguer le cancer du rein du carcinome urothélium (ou carcinome à cellules transitionnelles) du rein, qui naît de l'épithélium du système pyélocaliciel. Il s'agit d'une nosologie fondamentalement différente avec sa propre évolution clinique ; dans le cadre de ce sujet, seul le cancer du rein (C64) est examiné.
Épidémiologie et facteurs de risque
Le cancer du rein est une tumeur relativement rare et représente environ 4 à 5 % de toutes les affections oncologiques. Ces dernières années, on observe une augmentation du taux de détection, liée plutôt à l'amélioration des méthodes diagnostiques qu'à une augmentation réelle de l'incidence.
Les facteurs de risque comprennent :
- le sexe masculin (bien que les femmes soient également fréquemment concernées en pratique clinique) ;
- tabagisme ;
- obésité ;
- l'hypertension artérielle (maladie hypertensive) d'étiologies diverses ;
- l'hémodialyse chronique de long cours — chez ces patients, les reins subissent souvent une dégénérescence kystique à partir de laquelle une tumeur peut se développer par la suite.
Stadification TNM
Le cancer du rein, comme d'autres tumeurs solides, est stadifié selon le système TNM :
- T — caractérisation de la tumeur primitive ;
- N — atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (l'atteinte est présente ou absente) ;
- M — présence de métastases à distance.
Les localisations métastatiques les plus fréquentes sont les poumons, les os, le foie, ainsi que le rein controlatéral et le cerveau. Les métastases pulmonaires sont le plus souvent détectées, car la TDM thoracique est presque systématiquement réalisée lors de la stadification. Les métastases cérébrales sont nettement moins fréquentes, car la TDM ou l'IRM cérébrale ne sont pas prescrites à tous les patients lors du bilan initial, bien que la fréquence réelle de l'atteinte puisse être comparable. Des localisations métastatiques rares sont également possibles, notamment dans les ganglions lymphatiques superficiels, ce qui nécessite une confirmation histologique en cas de suspicion d'une autre tumeur primitive.
Tableau clinique
La symptomatologie du cancer du rein reste longtemps silencieuse : le patient peut ne présenter aucun symptôme jusqu'à ce que la tumeur atteigne des dimensions significatives. Lors de la progression, on observe :
- des douleurs dans la région lombaire ;
- une hématurie (présence de sang dans les urines) ;
- hypertension artérielle ;
- un syndrome paranéoplasique en cas de processus disséminé — perte de poids, intoxication, arthralgies et autres manifestations générales.
Ces symptômes sont non spécifiques et surviennent le plus souvent à un stade déjà avancé de la maladie, c'est pourquoi une part importante des tumeurs est découverte fortuitement lors d'un examen réalisé pour un autre motif.
Diagnostic
Le plus souvent, la lésion rénale est découverte pour la première fois lors d'une échographie réalisée pour d'autres indications. Le tissu tumoral, contrairement aux kystes simples, possède généralement sa propre vascularisation, ce qui est visible à l'étude Doppler : une formation richement et activement vascularisée a une forte probabilité d'être une tumeur, car la croissance d'un néoplasme nécessite un apport constant de sang et de nutriments.
Le gold standard du diagnostic est la TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste, utilisée à la fois pour confirmer le diagnostic et pour planifier le traitement chirurgical.
Pour évaluer les lésions kystiques du rein, on utilise l'échelle de Bosniak (l'équivalent de l'échelle TI-RADS pour la thyroïde) :
- Bosniak 1 — kyste simple ;
- Bosniak 2 — kyste présentant des modifications minimales ;
- Bosniak 3-4 — forte probabilité de malignité, un traitement chirurgical est indiqué dans la quasi-totalité des cas.
L'angiomyolipome est une entité distincte — une tumeur bénigne du rein ne nécessitant pas d'intervention chirurgicale, sauf en cas de grande taille ou de symptômes cliniques (dans de tels cas, une chirurgie conservatrice est réalisée). La TEP et l'IRM ont une valeur informative limitée dans le cancer du rein et ne sont utilisées que de manière restreinte.
Traitement chirurgical
La chirurgie reste le traitement principal du cancer du rein localisé. Le volume de l'intervention dépend de la taille et de la localisation de la tumeur :
- résection rénale (chirurgie conservatrice) — en cas de lésion de petit volume ;
- néphrectomie (ablation totale du rein) — en cas de lésion de grand volume ;
- thrombectomie — ablation supplémentaire des thrombus tumoraux dans les vaisseaux rénaux en cas d'envahissement.
Le diagnostic définitif n'est posé qu'après les résultats de l'examen histologique de la pièce opératoire, car une lésion suspecte de tumeur à l'imagerie peut s'avérer bénigne, par exemple un oncocytome — une formation qui ressemble visuellement à une tumeur maligne mais est incapable de métastaser.
La biopsie rénale est réalisée relativement rarement, principalement chez les patients âgés pour qui la chirurgie est contre-indiquée en raison de leur état général. En présence de métastases uniques chez des patients ayant un rein unique, l'ablation de la tumeur primitive (résection) et de la métastase est possible tout en préservant la fonction rénale, ce qui est préférable à une dialyse ultérieure. En l'absence d'indications pour un traitement radical et en présence de petites lésions asymptomatiques chez des patients fragiles sur le plan somatique, une surveillance active est appliquée, et dans de rares cas, une ablation.
Traitement systémique du cancer du rein métastatique
Le cancer du rein métastatique se caractérise par une résistance aux traitements standards :
- la radiothérapie n'est pratiquement pas utilisée, à l'exception de l'irradiation palliative des métastases osseuses pour réduire le syndrome douloureux ;
- la chimiothérapie classique est inefficace, car les cellules du cancer du rein expriment des protéines de résistance multidrogue.
La base du traitement repose sur la thérapie ciblée, qui agit sur deux cibles clés :
- VEGFR (récepteur du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire) — la tumeur rénale stimule activement l'angiogenèse, et les médicaments de ce groupe (sunitinib, pazopanib et autres inhibiteurs de tyrosine kinase) inhibent la croissance de nouveaux vaisseaux ;
- mTOR (cible de la rapamycine chez les mammifères) — régule la croissance cellulaire ; les inhibiteurs de mTOR (évérolimus) et les nouveaux inhibiteurs du VEGFR sont administrés par voie orale, ce qui facilite le traitement au long cours.
Le traitement est de longue durée, continu et vise à freiner la croissance tumorale plutôt qu'à obtenir une guérison complète. L'immunothérapie par inhibiteurs de points de contrôle immunitaires — nivolumab, pembrolizumab — ciblant le récepteur PD-1 (protéine de mort cellulaire programmée 1) est utilisée en complément pour restaurer la réponse immunitaire anti-tumorale. Des associations sont employées, notamment le pembrolizumab associé à des inhibiteurs de tyrosine kinase. L'immunothérapie est moins bien tolérée par les patients que la thérapie ciblée et s'accompagne de son propre profil d'effets secondaires.
Points clés
- Le cancer du rein (C64) se développe à partir de l'épithélium des tubules proximaux et se distingue du carcinome urothélium du système pyélocaliciel.
- Les principaux facteurs de risque sont le tabagisme, l'obésité, l'hypertension artérielle et l'hémodialyse chronique.
- La maladie est stadifiée selon le système TNM ; les métastases les plus fréquentes se trouvent dans les poumons, les os, le foie et le cerveau.
- Le tableau clinique reste longtemps asymptomatique, la plupart des tumeurs étant découvertes fortuitement lors d'une échographie.
- Le gold standard du diagnostic est la TDM avec injection de contraste ; les lésions kystiques sont évaluées selon l'échelle de Bosniak.
- Le traitement chirurgical (résection ou néphrectomie) reste la méthode principale, et le diagnostic définitif n'est posé que par l'histologie.
- La tumeur est résistante à la radiothérapie et à la chimiothérapie classique.
- Le traitement systémique de la maladie métastatique comprend la thérapie ciblée (inhibiteurs du VEGFR et de mTOR) et l'immunothérapie par inhibiteurs de PD-1.