Cancer de la prostate : diagnostic et choix de la stratégie
Un patient de 60 ans présentant des mictions fréquentes, des difficultés à initier la miction et une sensation de vidange vésicale incomplète dans un contexte de cystite chronique nécessite une évaluation séquentielle. En première intention, une cystoscopie est réalisée pour évaluer l'état de la vessie. En cas de suspicion de pathologie prostatique, une IRM pelvienne est prescrite, la visualisation de la prostate et de la vessie étant menée séparément en raison de la cinétique différente d'accumulation du produit de contraste dans ces organes.
En présence de signes de tumeur maligne, une biopsie prostatique est réalisée. L'étape initiale obligatoire en cas de suspicion de cancer de la prostate est le dosage sanguin du PSA — dans le cas présenté, son taux était de 175 ng/ml, ce qui indiquait clairement un processus oncologique.
- En cas de douleurs osseuses réfractaires au traitement neurologique, il est indiqué de réaliser une scintigraphie osseuse afin d'éliminer une atteinte métastatique.
- En présence d'une métastase osseuse solitaire symptomatique, une radiothérapie ciblée est appliquée sur la lésion pour la détruire et réduire les symptômes.
- Chez un patient jeune présentant une métastase unique, une chimiothérapie par docétaxel (environ 6 cycles) est possible, suivie d'une évaluation de la réponse et d'une irradiation des aires régionales et de la prostate en cas de réponse complète.
Oncologie associative : cancer de la prostate et de la vessie
Chez un patient de 59 ans présentant des mictions difficiles, une prostate augmentée de volume et bosselée au toucher rectal, ainsi que des modifications de la trame osseuse des os du pubis et de l'ischium à la radiographie, l'algorithme comprend le dosage du PSA, puis une IRM. Si des anomalies de la structure osseuse sont révélées par la radiographie, un examen de précision (scintigraphie osseuse ou TDM) est impératif, la radiographie étant insuffisamment informative et ne permettant pas de différencier de manière fiable des métastases d'une ostéoporose ou de séquelles d'anciennes fractures.
La mise en évidence sur la cystographie d'un défaut de remplissage aux contours irréguliers nécessite une cystoscopie avec biopsie pour authentifier le processus. Dans le cas examiné, un cancer de la vessie ulcéré concomitant a été mis en évidence. La stratégie thérapeutique face à l'association de ces deux tumeurs dépend du type histologique et de la profondeur de l'invasion :
- L'irradiation combinée de la prostate et de la vessie n'est possible qu'en cas de composante épidermoïde de la tumeur vésicale, le carcinome épidermoïde répondant mieux à la radiothérapie, contrairement au carcinome urothélial (transitionnel) plus classique.
- En cas d'atteinte vésicale superficielle, une résection transurétrale (RTU) est pratiquée, et la radiothérapie prostatique est temporairement différée afin d'éviter des lésions vésicales additionnelles.
- Une association de hormonothérapie par analogues de la GnRH pour la prostate et de chimiothérapie (environ 6 cycles) pour la vessie est tolérée — le traitement simultané de deux localisations oncologiques n'est pas contre-indiqué.
Carcinome à cellules rénales : de la découverte fortuite au stade métastatique
Chez une patiente de 52 ans présentant des douleurs lombaires intenses, des hématuries, une asthénie, une perte d'appétit et un amaigrissement de 5 kg en 3 mois, avec un signe de Pasternacki positif et une adénopathie sus-claviculaire palpable, une TDM abdomino-pelvienne est réalisée. Celle-ci met en évidence une masse du rein droit mesurant 10 sur 7 cm avec invasion du système pyélocalyciel, ainsi que des lésions secondaires hépatiques et un ganglion atteint — témoignant d'un processus métastatique.
En cas de suspicion de métastases, la biopsie est préférable à la néphrectomie : un carcinome à cellules rénales à cellules claires est histologiquement confirmé. La biopsie du ganglion sus-claviculaire est obligatoire pour éliminer une seconde tumeur primitive (par exemple, une métastase d'un cancer du sein). Le traitement est combiné : en cas d'opérabilité, une néphrectomie cytoréductrice est envisageable, mais un traitement systémique (thérapie ciblée ou immunothérapie) reste indispensable en raison de la présence de métastases à distance.
À l'inverse, chez une patiente de 45 ans présentant une lésion du rein gauche de 2 cm découverte fortuitement à l'échographie, la TDM met en évidence une masse aux contours réguliers et nets, captant faiblement le contraste en son centre — une angiomyolipome, tumeur bénigne ne nécessitant pas d'ablation en raison de sa petite taille et de son évolutivité asymptomatique.
Pathologies non oncologiques en pratique d'onco-urologie
Il est primordial de savoir différencier les causes oncologiques et non oncologiques de symptômes similaires. Chez une patiente de 55 ans présentant du sang dans les urines, des douleurs lombaires et un signe des percussions lombaires positif à droite, l'échographie ne décèle aucune masse rénale mais met en évidence un calcul entre le bassinet et l'uretère — la cause de l'hématurie et de la douleur est une lithiase urinaire, pathologie non oncologique nécessitant un suivi urologique.
Chez un homme de 34 ans travaillant dans la production de colorants anilines, consultant pour des mictions fréquentes et des douleurs hypogastriques, avec une micro-hématurie (8 hématies par champ), l'exposition aux colorants anilines constitue un facteur de risque reconnu de cancer de la vessie. La cystoscopie révèle des lésions papillaires (en chou-fleur) et l'IRM montre une invasion atteignant la graisse paravésicale. Un carcinome urothélial infiltrant le muscle est confirmé histologiquement. La stratégie chez ce patient jeune et en bon état général implique un traitement néoadjuvant suivi d'une tentative de chirurgie conservatrice de l'organe avec confection d'un réservoir pour préserver la qualité de vie.
Localisations rares et tumeurs primitivement métastatiques
Le cancer du pénis est une pathologie rare, principalement de type épidermoïde, survenant surtout chez les hommes âgés. Le carcinome épidermoïde de cette localisation répond mal à la chimiothérapie ; l'exérèse chirurgicale (partielle ou totale) et l'évaluation impérative des aires ganglionnaires inguinales sont privilégiées en raison du risque élevé de métastases régionales.
Une attention particulière doit être portée au cas où une tumeur d'une localisation envahit un organe contigu — par exemple, un adénocarcinome rectal envahissant la prostate. Le traitement est alors déterminé par la localisation tumorale primitive, et en cas d'extension prononcée, on débute par une chimiothérapie néoadjuvante pour réduire le volume tumoral avant l'étape chirurgicale.
Il est fondamental de bien distinguer les notions suivantes :
- Une tumeur primitivement métastatique — la localisation du foyer primitif, à l'origine des métastases à distance, est identifiée.
- Une tumeur de primitif inconnu — seules des métastases sont découvertes sans que la localisation primitive ne soit mise en évidence ; une origine gastro-intestinale est fréquemment suspectée.
Dans les deux cas, le patient n'est pas laissé sans traitement : une vérification histologique d'une lésion accessible est réalisée, et un traitement couvrant les localisations les plus probables est instauré. Le traitement est poursuivi jusqu'à la progression de la maladie ou la survenue d'une toxicité intolérable, même après de multiples lignes thérapeutiques antérieures.
Points clés
- En cas de suspicion de cancer de la prostate, l'examen sanguin du PSA constitue le premier examen obligatoire.
- L'IRM pelvienne chez l'homme nécessite une évaluation séparée de la prostate et de la vessie en raison de cinétiques d'accumulation du contraste différentes.
- Des douleurs osseuses ne répondant pas au traitement neurologique imposent d'exclure une atteinte métastatique par scintigraphie osseuse.
- Les métastases osseuses solitaires symptomatiques relèvent d'une irradiation locale ; en cas de réponse favorable, un traitement radical est envisageable.
- L'association de deux pathologies oncologiques n'exclut pas un traitement combiné pour chacune des localisations.
- Toute lésion suspecte (ganglion, masse) doit faire l'objet d'une vérification histologique afin d'exclure une seconde tumeur primitive.
- L'angiomyolipome rénal est une découverte fortuite bénigne ne nécessitant aucune intervention si sa taille est réduite.
- L'exposition aux colorants anilines est un facteur de risque professionnel majeur de cancer de la vessie.