Définition et classification selon la sévérité
L'anémie se définit comme une diminution du taux d'hémoglobine par rapport à la normale. La norme est établie soit par les associations professionnelles dans leurs recommandations, soit par les laboratoires sur la base de leurs propres références populationnelles. En pratique clinique, il est commode de se référer aux normes de l'OMS. La distinction des anémies par degré de sévérité revêt une importance pratique : en cas d'anémie sévère, la question d'une transfusion sanguine est envisagée. Les seuils d'hémoglobine diffèrent selon le sexe et chez la femme enceinte, en raison des pertes sanguines chroniques physiologiques (menstruations) chez la femme, et de l'installation d'une hemodilution physiologique au cours de la grossesse.
Manifestations cliniques
Toutes les anémies, quelle que soit leur origine, partagent des symptômes communs liés à l'hypoxie : fatigue, dyspnée et aggravation d'une angine de poitrine. Le sang devenant moins riche en hémoglobine, cela se traduit par une pâleur ; il devient également moins visqueux et circule plus rapidement dans les vaisseaux, ce qui explique le souffle systolique sur l'aorte, le dédoublement du deuxième bruit du cœur et les acouphènes pulsatiles.
Certains types d'anémies présentent des symptômes spécifiques :
- Anémie ferriprive — perversion du goût (pica) et syndrome des jambes sans repos
- Carence en vitamine B12 — paresthésies, ataxie, ulcérations buccales
- Anémies hémolytiques — ictère
Étiologie et physiologie de l'érythropoïèse
Les anémies se classent selon leur mécanisme en pertes sanguines aiguës, altération de la production érythrocytaire et hémolyse (destruction des globules rouges). Le défaut de production peut être lié à une carence en substances nécessaires à la synthèse de l'hémoglobine ou à la prolifération et à la différenciation des cellules médullaires, à des maladies chroniques, à des toxines, à des affections hépatiques ou rénales, à une pathologie endocrinienne ou à une atteinte médullaire directe.
La différenciation cellulaire dans la moelle osseuse nécessite de l'érythropoïèse d'origine rénale, ainsi que de la vitamine B12 et de l'acide folique, qui ne s'obtiennent que par voie digestive. L'absorption de la B12 requiert le facteur intrinsèque de Castle, sécrété par l'estomac. L'hémoglobine se compose d'hème, de globine et de fer — la défaillance de l'un de ces composants altère la saturation de l'érythrocyte en hémoglobine. Le fer est absorbé grâce à la protéine ferroportine et transporté par la transferrine vers la moelle osseuse ; lors de la destruction des érythrocytes sénescents dans la rate, le fer est stocké sous forme de ferritine et réutilisé. Le foie peut bloquer l'apport en fer en augmentant sa production d'hepcidine en réponse à l'inflammation.
Diagnostic de laboratoire
Les indices érythrocytaires clés sont le VGM (volume globulaire moyen) et l'indice réticulocytaire, les autres paramètres (TGMH, CCGM, IDR) étant accessoires. L'hémogramme évalue également la VS comme marqueur inflammatoire, tandis que l'examen du frottis sanguin permet d'observer la morphologie érythrocytaire et la segmentation des neutrophiles.
Le bilan biochimique explore les paramètres du métabolisme de la B12 et des folates, les marqueurs de l'hémolyse (haptoglobine, lactate déshydrogénase, bilirubine indirecte, test de Coombs) et les indicateurs du métabolisme ferrique : ferritine, transferrine, fer sérique et coefficient de saturation de la transferrine. La classification diagnostique moderne s'appuie sur le VGM : les anémies sont divisées en microcytaires, normocytaires et macrocytaires. Il convient de garder à l'esprit que les anémies tant microcytaires que macrocytaires peuvent débuter sous une forme normocytaire, à l'exception de la plupart des formes héréditaires.
Anémies microcytaires
L'anémie microcytaire est liée à un trouble de la synthèse de l'hémoglobine, qu'il s'agisse des chaînes protéiques (hémoglobinopathies, en particulier la thalassémie), de l'hème (l'anémie sidéroblastique, intoxication au plomb) ou du fer (trouble de l'absorption, saignements chroniques, anémie inflammatoire).
L'algorithme diagnostique débute par le dosage de la ferritine (seuil cible de 30 ng/ml, ce qui accroît considérablement la sensibilité par rapport à la valeur de référence de laboratoire de 10 à 14 ng/ml). En cas de ferritine abaissée, le diagnostic d'anémie ferriprive est posé. Si la ferritine est élevée, on calcule l'indice de Mentzer (VGM/nombre d'érythrocythes) : une valeur inférieure à 13 oriente vers une suspicion de thalassémie, confirmée par électrophorèse de l'hémoglobine. En cas d'élévation des marqueurs de l'inflammation, une anémie inflammatoire est diagnostiquée.
Critères de l'anémie ferriprive : ferritine inférieure à 30 ng/ml, saturation de la transferrine inférieure à 20 %, élévation des récepteurs solubles de la transferrine supérieure à 1,52 mg/l. Outre les saignements, les causes incluent les états d'hypochlorhydrie, la maladie cœliaque, l'infection à *Helicobacter pylori* et la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons. Le traitement commence par du fer per os (de préférence du Fe2+, ou du Fe3+ en cas de mauvaise tolérance) ; en cas d'inefficacité ou de forme sévère, on recourt à la voie intraveineuse en calculant la dose selon le poids et l'hémoglobine cible. La cause de la carence martiale doit impérativement être identifiée : chez les femmes réglées sans signe d'alerte (« red flags »), on peut se limiter au traitement, tandis que chez les hommes et les femmes non réglées, une EGD et une coloscopie sont réalisées pour rechercher la source des saignements.
Anémies normocytaires et macrocytaires
L'anémie normocytaire s'observe dans les hémorragies aiguës, la maladie rénale chronique (déficit en érythropoïétine), l'atteinte médullaire par des toxines ou des tumeurs, l'hémolyse et l'hypothyroïdie. Algorithme diagnostique : élimination d'une hémolyse via les réticulocytes, recherche d'une anémie inflammatoire ou carentielle, et évaluation des fonctions hépatique, rénale et thyroïdienne.
L'anémie macrocytaire (VGM supérieur à 100 fl) se subdivise en mégaloblastique (carence en B12, en folates, toxicité médicamenteuse, anomalies héréditaires de la synthèse de l'ADN) et non mégaloblastique (pathologies hépatiques, alcoolisme, hypothyroïdie, réticulocytose). La carence en B12 engendre non seulement une anémie, mais aussi des troubles neurologiques — ataxie, neuropathie périphérique, troubles cognitifs —, une cause fréquente étant la gastrite auto-immune avec anticorps anti-facteur intrinsèque (anémie pernicieuse), ainsi que la prise de metformine. La carence en folates n'entraîne pas de manifestations neurologiques. Pour le diagnostic en cas de valeurs limites de la B12, on dose l'homocystéine et l'acide méthylmalonique.
Anémies hémolytiques
L'hémolyse est classée en extrinsèque (anticorps, infections, toxines, traumatisme mécanique) et intrinsèque (anomalie de la membrane, des enzymes ou de l'hémoglobine de l'érythrocyte), ainsi qu'en intravasculaire et extravasculaire. Lors de l'hémolyse intravasculaire, l'hémoglobine est libérée dans la circulation avec un risque de lésion rénale aiguë, tandis que l'haptoglobine chute plus fortement. Les symptômes spécifiques de l'hémolyse incluent des douleurs lombaires, une hématurie, une hypotension, un ictère, une splénomégalie et des lithiases biliaires.
Formes principales :
- L'anémie hémolytique auto-immune — chaude (IgG) et froide (IgM), diagnostiquée par le test de Coombs
- L'anémie hémolytique microangiopathique — PTT, SHU, CIVD, prééclampsie sévère et syndrome HELLP, diagnostiquée par la présence de schizocytes associée à un test de Coombs négatif
- Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase — hémolyse oxydative déclenchée par des infections et certains médicaments
- La sphérocytose héréditaire et la drépanocytose — membranopathies et hémoglobinopathies héréditaires aux complications caractéristiques (crise aplasique, crises vaso-occlusives, syndrome thoracique aigu)
Signes biologiques de l'hémolyse : élévation de la lactate déshydrogénase, effondrement de l'haptoglobine, réticulocytose supérieure à 2 %, augmentation de la bilirubine indirecte. Avant une splénectomie, indiquée dans certaines anémies hémolytiques, une vaccination contre le pneumocoque, le méningocoque et *Haemophilus influenzae* est indispensable en raison du risque accru d'infections à germes encapsulés.
Points clés
- L'anémie se diagnostic par rapport au taux normal d'hémoglobine, qui varie selon le sexe et l'état physiologique
- Le principal critère diagnostique pour classer les anémies en pratique moderne est le volume globulaire moyen (VGM)
- En cas d'anémie microcytaire, la première étape consiste à doser la ferritine avec un seuil cible de 30 ng/ml
- L'anémie inflammatoire s'accompagne d'une élévation de la ferritine en tant que protéine de la phase aiguë sur fond de carence fonctionnelle en fer
- La carence en B12 se manifeste par des symptômes neurologiques, contrairement à la carence en folates
- En cas d'hémolyse, les marqueurs clés sont l'élévation des LDH et des réticulocytes, ainsi que la baisse de l'haptoglobine
- Un test de Coombs négatif en présence de schizocytes oriente vers une hémolyse mécanique plutôt qu'immunologique
- La vaccination contre les germes encapsulés est obligatoire avant toute splénectomie