Définition et classification de la pneumonie
La pneumonie est une inflammation du parenchyme pulmonaire. La classification est essentielle pour comprendre le pronostic, identifier les agents pathogènes typiques et choisir la stratégie thérapeutique.
La classification anatomopathologique comprend la pneumonie lobaire, la bronchopneumonie et la pneumonie interstitielle. Elles diffèrent par l'étendue et la nature de l'atteinte du tissu pulmonaire, ainsi que par les agents pathogènes responsables.
Selon le type d'agent pathogène, on distingue la pneumonie typique et atypique :
- La pneumonie typique est causée par des agents extracellulaires, par exemple Streptococcus pneumoniae. Elle se caractérise par un tableau clinique franc, une fièvre élevée et une opacité nette à la radiographie.
- La pneumonie atypique est causée par des agents intracellulaires, par exemple les mycoplasmes. L'évolution est plus bénigne, l'image radiologique peut être floue, ce qui rend difficile la différenciation avec une bronchite. Elle nécessite une antibiothérapie différente.
La classification principale guidant la prise en charge repose sur le lieu d'infection : la pneumonie acquise sous ventilation... non, acquise dans la communauté et la pneumonie nosocomiale. La pneumonie acquise dans la communauté n'est pas associée à une hospitalisation et présente une flore typique et prévisible. La pneumonie nosocomiale se développe 48 à 72 heures après l'admission à l'hôpital ou dans les 4 semaines suivant le congé, elle est liée à une flore microbienne résistante aux antibiotiques, évolue souvent de manière sévère et peut être associée à la ventilation mécanique. La mention « acquise dans la communauté » ou « nosocomiale » doit obligatoirement figurer dans la formulation du diagnostic.
Tableau clinique et examen physique
Les symptômes classiques de la pneumonie sont la dyspnée, la fièvre élevée, la toux, la douleur thoracique pleurétique et l'asthénie. Chez les nourrissons, les personnes âgées et les patients immunodéprimés, le tableau clinique classique peut faire défaut : chez les sujets âgés, la première manifestation est souvent une altération de la conscience ou des troubles cognitifs sans fièvre marquée.
L'auscultation met en évidence :
- des râles sous-crépitants et des crépitations ;
- une diminution des murmures vésiculaires ;
- un souffle tubaire en présence d'une condensation ;
- une majoration de la bronchophonie.
À la percussion et à la palpation, on observe une matité, une augmentation des vibrations vocales et un retard d'expansion de l'hémithorax du côté atteint lors de la respiration.
Diagnostic initial
Lors de la première consultation (aux urgences ou en cabinet), un bilan sanguin de laboratoire et une imagerie médicale suffisent. La radiographie thoracique est réalisée en premier lieu, la TDM étant réservée aux cas douteux ou en présence de comorbidités, telles que la BPCO.
La radiographie confirme le diagnostic et détermine l'étendue de l'atteinte pulmonaire, tandis que l'analyse sanguine aide à évaluer la gravité de l'état et à définir la stratégie ultérieure.
La pneumonie est un diagnostic clinique : la décision est prise sur la base d'un faisceau de données, car l'ensemble classique des signes (râles, fièvre, anomalies biologiques) peut ne pas être complet. Le choix entre radiographie et TDM repose sur le raisonnement clinique et non sur un algorithme rigide.
Évaluation de la gravité et choix du lieu de traitement
La première question essentielle est de savoir où traiter le patient. Pour cela, on utilise les scores CURB-65 et PSI. Le score CURB-65 est plus simple et peut être calculé sans calculette, tandis que le score PSI prend en compte un plus grand nombre de facteurs et nécessite un calcul spécialisé, mais il identifie plus précisément les patients qui bénéficieront réellement d'une hospitalisation. La variante du CURB-65 sans dosage de l'urée s'appelle CRB-65 et permet d'évaluer la stratégie sans données de laboratoire, le seuil étant alors abaissé d'1 point : 0 point pour un traitement ambulatoire, 1 point ou plus pour une hospitalisation.
Algorithme de décision :
- évaluation des urgences vitales — choc septique ou insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique ; en présence de ces signes, une admission immédiate en unité de soins intensifs est indiquée ;
- évaluation de la faisabilité d'un traitement à domicile — présence d'un accompagnant, troubles cognitifs ou psychiatriques, capacité à avaler des comprimés ;
- évaluation de la saturation — une valeur stable supérieure à 92 % autorise un traitement ambulatoire ;
- utilisation du score CURB-65 ou PSI pour la décision finale.
En cas d'hospitalisation, on évalue en outre les critères d'orientation vers l'unité de soins intensifs : hypotension, température inférieure à 36 °C, fréquence respiratoire supérieure à 30 cycles/min, rapport PaO2/FiO2 inférieur à 250, urémie supérieure à 7, leucopénie, thrombopénie et atteinte pulmonaire multilobaire. En présence de trois critères ou plus, une prise en charge en réanimation est indiquée ; en présence de deux critères ou moins, le patient est orienté vers un service de pneumologie ou de médecine interne.
Antibiothérapie
Le traitement ambulatoire dépend de l'âge du patient et de ses comorbidités. Chez les patients de moins de 65 ans sans affection pulmonaire structurelle ni comorbidité significative, l'amoxicilline associée à l'acide clavulanique n'est pas nécessaire — l'amoxicilline en monothérapie est préférable, ce qui réduit la résistance aux antibiotiques et le risque de diarrhée liée à l'acide clavulanique. L'association avec l'acide clavulanique est indiquée chez les patients de plus de 65 ans ou présentant des comorbidités.
En cas de suspicion de germes atypiques, deux approches sont possibles : associer d'emblée l'antibiotique de première intention à un médicament ciblant les germes atypiques, ou prescrire une thérapie de première intention et ajouter un traitement anti-atypiques en cas d'inefficacité.
La monothérapie par macrolides (la clarithromycine, l'azithromycine) en cas d'allergie aux bêta-lactamines n'est admissible que si la résistance du pneumocoque aux macrolides est inférieure à 25 % ; en Russie, ce taux a atteint 24–25 %, c'est pourquoi la monothérapie par macrolides n'est pas recommandée. En cas d'association d'une allergie aux bêta-lactamines et d'un allongement de l'intervalle QT (sous traitement par sotalol ou amiodarone), le médicament de choix est la doxycycline.
À l'hôpital, le choix du traitement dépend de la présence de facteurs de risque de SARM et de *Pseudomonas aeruginosa* (colonisation connue, infection antérieure, données de microscopie, hospitalisation avec des antibiotiques intraveineux au cours des trois derniers mois) :
- sans facteur de risque — une bêta-lactamine anti-pneumococcique associée à la doxycycline ou à un macrolide, ou une monothérapie par fluoroquinolone respiratoire ;
- risque de SARM — ajout de vancomycine ou de linézolide ;
- risque de *Pseudomonas aeruginosa* — une bêta-lactamine antipyocyanique ou une fluoroquinolone ;
- en cas d'allergie aux bêta-lactamines (hors réactions mettant en jeu le pronostic vital), on utilise des fluoroquinolones ; en cas de risque de *Pseudomonas aeruginosa*, la lévofloxacine est associée à l'aztréonam et à un aminoglycoside.
L'efficacité du traitement est évaluée sur la base de la défervescence thermique dans les 24 à 48 heures. La durée de la cure est d'au moins 5 jours, et peut aller jusqu'à 7 jours si les symptômes persistent. La toux, l'asthénie, les anomalies auscultatoires et l'image radiologique peuvent persister après la guérison clinique et ne constituent pas des critères d'échec du traitement, les modifications radiologiques pouvant subsister jusqu'à un mois.
Examens complémentaires et suivi ultérieur
Lors de l'hospitalisation, les examens réalisés lors de la consultation initiale sont répétés et complétés par des hémocultures, un examen direct et une culture des crachats, la recherche des antigènes urinaires de pneumocoque et de Legionella, ainsi qu'une PCR sur prélèvement pharyngé. Les hémocultures, l'examen direct et la culture des crachats sont les investigations les plus souhaitables.
Après identification de l'agent pathogène, l'antibiothérapie est désescaladée vers des agents ciblés et, en cas d'évolution favorable, le patient est relayé de la voie intraveineuse ou intramusculaire à la voie orale. La procalcitonine peut être utilisée comme marqueur pour décider de l'arrêt de l'antibiothérapie, mais non comme critère justifiant son instauration.
En l'absence de résolution de la pneumonie, il est nécessaire de rechercher une flore résistante, d'envisager une bronchoscopie, une TDM, et dans certains cas une thoracoscopie, ainsi que d'éliminer une tuberculose et une néoplasie pulmonaire. Une radiographie de contrôle à 4 semaines de la guérison est recommandée chez les patients présentant des facteurs de risque de cancer du poumon.
Points clés
- La pneumonie est classée selon des critères anatomopathologiques, selon le type d'agent pathogène (typique/atypique) et selon le lieu d'acquisition (communautaire/nosocomiale) — ce dernier point déterminant la stratégie thérapeutique.
- Chez les patients âgés et immunodéprimés, la symptomatologie classique peut être absente, le premier signe étant alors une altération de la conscience.
- Le diagnostic initial comprend une analyse sanguine et une radiographie thoracique ; la TDM est réservée aux cas incertains.
- Les scores CURB-65/CRB-65 et PSI sont utilisés pour déterminer le lieu de prise en charge — en ambulatoire ou à l'hôpital.
- Les critères d'admission en unité de soins intensifs comprennent l'hypotension, une tachypnée sévère, un rapport PaO2/FiO2 bas, une leucopénie, une thrombopénie et une atteinte multilobaire.
- L'amoxicilline associée à l'acide clavulanique n'est pas nécessaire chez les patients de moins de 65 ans sans comorbidité.
- La monothérapie par macrolides est limitée en raison de l'augmentation de la résistance du pneumocoque.
- La baisse de la température dans les 24 à 48 heures est le principal critère d'efficacité du traitement ; la radiographie et l'auscultation se normalisent plus tardivement que le tableau clinique.