Anatomie et physiologie de la thyroïde
La glande thyroïde est située en avant de la trachée, sous le cartilage thyroïde, à environ un centimètre sous la pomme d'Adam. Cette position la rend accessible à la palpation, ce qui est important pour les omnipraticiens, les chirurgiens et les oncologues lors de l'évaluation de la taille, de la consistance et de la présence de nodules.
La glande est constituée de follicules. Au centre de chaque follicule se trouve un colloïde contenant de la thyréoglobuline, qui lie les hormones T3 et T4. À la périphérie du follicule se trouvent les thyrocytes, qui captent l'iode, stockent la T3 et la T4 dans le colloïde et les libèrent dans le sang.
La thyroïde synthétise trois hormones :
- La T3 (triiodothyronine) — influence activement le métabolisme tissulaire
- La T4 (thyroxine) — moins active, mais convertie en T3 dans les tissus périphériques grâce aux désiodases
- La calcitonine — participe au métabolisme calcique et sert de marqueur du cancer médullaire de la thyroïde
Il convient de mentionner à part la procalcitonine — synthétisée par les cellules du tissu adipeux, elle est un marqueur de l'inflammation bactérienne et est utilisée dans le diagnostic et le pronostic du sepsis.
Synthèse des hormones thyroïdiennes
Pour synthétiser les hormones, le thyrocyte a besoin d'acides aminés et d'iode. Les acides aminés forment la thyréoglobuline qui pénètre dans le colloïde, à laquelle se lie la tyrosine, précurseur des futures T3 et T4. L'iode pénètre dans la cellule par le biais du symporteur sodium-iode.
Dans le colloïde, sous l'action de l'enzyme la thyroperoxydase, l'iode se fixe sur la tyrosine : un atome donne la mono-iodotyrosine, deux atomes donnent la di-iodotyrosine. La combinaison d'une mono-iodotyrosine et d'une di-iodotyrosine forme la T3 (trois atomes d'iode), tandis que la combinaison de deux molécules de di-iodotyrosine forme la T4 (quatre atomes d'iode).
La thyréoglobuline retourne dans la cellule, où la T3 et la T4 en sont détachées et passent dans la circulation sanguine. Les mono- et di-iodotyrosines n'ayant pas réagi restituent l'iode aux réserves cellulaires pour être réutilisées.
La régulation de l'ensemble du processus est assurée par la TSH (thyréostimuline), qui se lie au récepteur de la TSH et contrôle l'activité de la thyroperoxydase, l'endocytose de la thyréoglobuline et le transport de l'iode. On distingue trois niveaux de régulation : l'hypothalamus (TRH) → l'adénohypophyse (TSH) → la thyroïde (T3, T4), avec un rétrocontrôle négatif de la T3/T4 sur l'hypothalamus et l'hypophyse.
Mécanismes physiopathologiques : thyrotoxicose et hypothyroïdie
Sur le plan biochimique, des anticorps dirigés contre différents composants du système peuvent apparaître :
- les anticorps anti-récepteur de la TSH — peuvent être activateurs (responsables de la maladie de Basedow), bloquants ou neutres ; ils sont utilisés dans le diagnostic de la thyrotoxicose
- les anticorps anti-thyréoglobuline
- les anticorps anti-TPO (anti-thyroperoxydase) — principal marqueur du diagnostic de l'hypothyroïdie
Un excès d'iode inhibe temporairement la thyroperoxydase (effet Wolff-Chaikoff), après quoi la glande se met à synthétiser les hormones de manière encore plus active. Cet effet est utilisé pour protéger la thyroïde contre l'iode radioactif en cas d'exposition aux radiations.
Il est important de distinguer les termes : la thyrotoxicose — qui désigne l'effet excessif des hormones T3 et T4 sur les tissus de l'organisme (pouvant être causé par une hyperfonction de la glande ou par sa destruction), tandis que l'hyperthyroïdie est un cas particulier de thyrotoxicose lié spécifiquement à une production hormonale excessive par la glande elle-même. Selon le niveau de l'atteinte, on distingue des formes primaires, secondaires (hypophysaires) et tertiaires (hypothalamiques) d'hypothyroïdie et d'hyperthyroïdie.
Manifestations cliniques de l'hypothyroïdie et de l'hyperthyroïdie
Les symptômes s'installent lentement, en l'espace de plusieurs semaines ou mois. Une apparition aiguë de faiblesse n'est pas caractéristique d'une pathologie thyroïdienne.
- Métabolisme : en cas d'hypothyroïdie — diminution de la tolérance au froid, prise de poids, diminution de l'appétit ; en cas d'hyperthyroïdie — intolérance à la chaleur, perte de poids, augmentation de l'appétit
- Sphère cognitive : fatigue ou irritabilité dans les deux affections
- Cœur : diminution de la fonction en cas d'hypothyroïdie, augmentation du débit en cas d'hyperthyroïdie
- Peau : froide et sèche en cas d'hypothyroïdie, chaude et humide en cas d'hyperthyroïdie
- Système gastro-intestinal : constipation en cas d'hypothyroïdie, transit accéléré en cas d'hyperthyroïdie
- Muscles : crampes et douleurs, myopathie et faiblesse observées dans les deux affections
- Des œdèmes dus à l'accumulation de liquide dans les glycosaminoglycanes sont possibles dans les deux états
La plupart des symptômes sont non spécifiques. Les signes relativement spécifiques sont l'exophtalmie (dans la thyrotoxicose) et l'œdème prétibial sur la face antérieure de la jambe.
Étiologie et diagnostic de l'hypothyroïdie primaire
Principales causes de l'hypothyroïdie primaire :
- la thyroïdite d'Hashimoto — indolore, associée à des anticorps anti-TPO, cause la plus fréquente
- la thyroïdite subaiguë — se développe après une infection, augmentant d'abord le taux de T3/T4 par destruction tissulaire, puis réduisant la fonction glandulaire
- la thyroïdite lymphocytaire — d'évolution indolore, difficile à diagnostiquer
- la thyroïdite granulomateuse — accompagnée de douleurs cervicales
- les causes iatrogènes — prise d'amiodarone et d'autres médicaments
- la carence iodée — entraîne une hypertrophie compensatrice de la glande (goître) due à l'élévation du taux de TSH
- la thyroïdite de Riedel — forme rare
- la dysplasie thyroïdienne — affection congénitale
L'hypothyroïdie est 3 fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme.
L'algorithme diagnostique commence par le dosage de la TSH, qui constitue le marqueur le plus sensible :
- une TSH normale — une pathologie thyroïdienne est peu probable (utiliser des valeurs de référence allant jusqu'à 2,5 comme norme universelle est une pratique erronée)
- une TSH élevée associée à une T4 basse — hypothyroïdie primaire
- une TSH élevée associée à une T4 normale — hypothyroïdie subclinique
- une TSH basse associée à une T4 basse — hypothyroïdie secondaire ou tertiaire, nécessitant une exploration hypophysaire
En raison de la variabilité physiologique de la TSH (fluctuations nycthémérales, influence de l'effort physique), il est recommandé de répéter l'analyse à un intervalle d'au moins un mois.
Traitement de l'hypothyroïdie primaire et situations d'urgence
La base du traitement repose sur un traitement substitutif à vie par la lévothyroxine à la dose de 0,9 à 1,8 µg/kg en tenant compte de l'âge, des comorbidités et du risque cardiovasculaire. Chez les patients de plus de 50 ans et présentant un risque cardiovasculaire élevé, le traitement débute à faible dose (environ 25 µg) afin d'éviter une surcharge myocardique et une aggravation de l'angine de poitrine.
La surveillance de la TSH est effectuée au maximum toutes les 6 semaines, car la demi-vie de la lévothyroxine est d'environ une semaine et un certain temps est nécessaire pour atteindre la concentration d'équilibre. Le médicament s'administre une heure avant le repas, à distance des préparations de calcium, de fer et des inhibiteurs de la pompe à protons qui en réduisent l'absorption. L'efficacité du traitement est également influencée par l'infection à *Helicobacter pylori*, la gastrite auto-immune, la maladie cœliaque et une mauvaise observance thérapeutique.
L'hypothyroïdie subclinique (TSH élevée avec T4 normale) est une situation à la prise en charge ambivalente. Si la TSH est inférieure à 10 et la T4 normale, un traitement actif n'est pas indiqué ; si la TSH est supérieure à 10, une cure de lévothyroxine peut être envisagée, et le traitement est également discuté en cas de projet de grossesse ou de risque cardiovasculaire élevé.
Le coma myxœdémateux — urgence médicale rare caractérisée par des taux de TSH à trois chiffres, survenant sur un fond d'hypothyroïdie de longue date sous l'effet de facteurs déclenchants (traumatisme, infection, médicaments, y compris le lithium). Il se manifeste par des troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma et par un myxœdème. Le diagnostic comprend le dosage de la TSH, de la T3, de la T4, du cortisol et de la glycémie. Le traitement nécessite l'administration urgente de lévothyroxine et de liothyronine par voie intraveineuse, associée à de l'hydrocortisone intraveineuse afin de prévenir une insuffisance surrénalienne, difficile à exclure initialement.
Points clés
- La thyroïde synthétise la T3, la T4 et la calcitonine ; sa régulation est assurée par l'axe hypothalamo-hypophysaire-thyroïdien par l'intermédiaire de la TSH
- La thyrotoxicose correspond à l'effet accru des hormones thyroïdiennes sur les tissus, l'hyperthyroïdie en étant un cas particulier lié à l'hyperfonctionnement de la glande
- Les symptômes de l'hypo- et de l'hyperthyroïdie s'installent lentement et sont pour la plupart non spécifiques, à l'exception de l'exophtalmie et de l'œdème prétibial
- Le diagnostic commence par le dosage de la TSH, suivi de l'évaluation de la T4 pour déterminer le niveau et la sévérité de l'atteinte
- La principale cause de l'hypothyroïdie primaire est la thyroïdite auto-immune d'Hashimoto avec présence d'anticorps anti-TPO
- La lévothyroxine est le médicament de choix pour le traitement substitutif à vie, la dose étant adaptée individuellement avec un contrôle de la TSH toutes les 6 semaines
- L'hypothyroïdie subclinique nécessite un traitement principalement lorsque la TSH dépasse 10 ou en présence de facteurs de risque associés
- Le coma myxœdémateux est une urgence vitale rare qui nécessite une hormonothérapie en urgence et des glucocorticoïdes