Anatomie et terminologie des voies respiratoires supérieures
Rhume — affection infectieuse des voies aériennes supérieures. Les voies aériennes supérieures comprennent les sinus, la cavité nasale avec les amygdales, le pharynx et le larynx. Sous le larynx commencent les voies aériennes inférieures : trachée, bronches, tissu pulmonaire (où se développe notamment la pneumonie acquise sous ventilation assistée).
Pour désigner l'inflammation d'une structure anatomique spécifique, on utilise des termes comportant le suffixe « -ite » :
- Inflammation des sinus — sinusite ; inflammation de la cavite nasale — rhinite ; en cas d'atteinte simultanée — rhinosinusite.
- Inflammation du pharynx — pharyngite ; associée à une rhinite — nasopharyngite.
- Inflammation des amygdales — tonsillite (ou angine) ; associée à une pharyngite — tonsillopharyngite.
- Inflammation du larynx — laryngite.
L'oreille moyenne communique avec le nasopharynx par la trompe d'Eustache, qui équilibre la pression de part et d'autre de la membrane tympanique. Par ce canal, l'infection peut se propager dans les deux sens, entraînant une otite moyenne séreuse en cas de trouble du drainage.
Symptômes selon la localisation de l'atteinte
- Sinusite : congestion nasale, sensation de pesanteur et douleur faciale, écoulement nasal.
- Rhinite : écoulement nasal abondant, y compris le sillage s'écoulant sur la paroi postérieure du pharynx — l'écoulement post-nasal, qui explique une part importante de la toux consécutive à une infection virale.
- Pharyngite : maux de gorge, irritation, hyperhémie de la muqueuse.
- Tonsillite : douleur plus intense à la déglutition, parfois sensibilité à l'ouverture de la bouche, lymphadénopathie régionale (ganglions sous-mandibulaires et cervicaux antérieurs).
- Laryngite : toux, enrouement de la voix en raison de l'implication des cordes vocales. Chez l'enfant, une complication grave est possible : la laryngite subglotte aiguë (ou croup), nécessitant un traitement d'urgence par glucocorticoïdes.
Anamnèse en cas de suspicion de rhume
Outre l'anamnèse médicale standard, les antécédents allergiques et épidémiologiques (contacts avec des sujets infectés), il convient de rechercher de manière ciblée :
- la présence d'une sensation de pesanteur ou de douleurs faciales et frontales (signes de sinusite) ;
- une congestion et des douleurs auriculaires (signes d'otite) ;
- la sensation d'un écoulement de mucus sur la paroi postérieure du pharynx (écoulement post-nasal comme cause de toux) ;
- le caractère de la toux : grasse ou sèche, présence de sang dans les crachats, moment de la journée prédominant, réveil nocturne par la toux ;
- le lien entre la toux, la position du corps et les repas (relation possible avec un reflux gastro-œsophagien et un reflux laryngopharyngé, pouvant provoquer une chronique toux sans brûlures d'estomac) ;
- la présence de douleurs thoraciques et de dyspnée — signes d'alerte nécessitant une exploration approfondie ;
- la température maximale et son évolution, les médicaments pris et leur efficacité.
Examen physique
L'examen clinique standard comprend l'examen de l'oropharynx, l'auscultation et la percussion pulmonaire, ainsi que l'évaluation de la bronchophonie. En outre, il est nécessaire de réaliser des gestes que les médecins négligent souvent :
- la palpation de la zone des sinus — la sensibilité est un signe significatif de sinusite ;
- l'otoscopie — l'évaluation de la membrane tympanique à la recherche d'une hyperhémie et de liquide dans l'oreille moyenne ;
- l'inspection du palais dur et de l'oropharynx avec une visualisation complète, et non un simple coup d'œil rapide — recherche de pétéchies (hémorragies), qui orientent vers une grippe ou une pharyngite streptococcique ;
- la palpation des ganglions lymphatiques cervicaux, sus- et sous-claviculaires ; en cas de lymphadénopathie touchant plus d'une aire ganglionnaire — palpation supplémentaire des ganglions axillaires et percussion/palpation de la rate pour éliminer une mononucléose infectieuse.
Diagnostic différentiel des affections simulant un rhume
Environ 80 % des consultations en soins primaires concernent une nasopharyngite et une laryngite non compliquées, ne nécessitant pas de traitement spécifique. Néanmoins, il faut éliminer :
- La sinusite bactérienne — évolution biphasique (amélioration suivie d'une réaggravation) ou durée des symptômes supérieure à 10 jours.
- La tonsillite streptococcique — évaluée selon les critères de Centor : absence de toux, exsudat amygdalien, lymphadénopathie régionale, température supérieure à 38,3–38,5 °C. En présence de deux critères ou plus, un test de diagnostic rapide ou un prélèvement bactériologique est indiqué, suivi d'une décision concernant l'antibiothérapie.
- La bronchite — toux, sibilances ; en cas d'évolution prolongée de plus de deux semaines, une étiologie à Mycoplasma ou Chlamydia doit être suspectée et un traitement empirique par macrolides envisagé.
- La grippe — syndrome inflammatoire systémique marqué (fièvre élevée, myalgies, céphalées) sur fond de symptômes respiratoires modérés, syndrome hémorragique (injection conjonctivale, hémorragies du palais dur). Le diagnostic par PCR/test antigénique est indiqué pour un groupe restreint de patients (sujets âgés, consultation dans les 72 premières heures si l'instauration d'un traitement par oseltamivir est envisagée).
- La mononucléose infectieuse — tableau de tonsillite associé à une splénomégalie, une hépatomégalie, une lymphadénopathie généralisée, une éruption cutanée lors de la prise d'amoxicilline ; diagnostic par frottis sanguin et sérologie.
- La coqueluche — toux paroxystique pouvant aller jusqu'aux vomissements, non soulagée par le traitement standard ; diagnostic par frottis pharyngé PCR et culture.
Traitement symptomatique du rhume
La prévention spécifique repose sur la vaccination antigrippale. Le traitement du rhume non compliqué est symptomatique :
- Mal de gorge : pastilles, boissons frodes et glaces, gargarismes à l'eau salée et bicarbonatée, AINS locaux (kétoprofène, benzydamine) et AINS systémiques.
- Rhinorrhée et congestion nasale : lavages avec des solutions salines ; vasoconstricteurs pendant 5 jours maximum en raison du risque de rhinite médicamenteuse ; bromure d'ipratropium intranasal en cas de rhinorrhée importante.
- Écoulement post-nasal avec toux chronique : glucocorticoïdes intranasaux (mométasone, fluticasone).
- Toux : pastilles et boissons chaudes par petites gorgées, antihistaminiques de première génération, budésonide inhalé et bromure d'ipratropium en cas de laryngite ou de bronchite.
- Fièvre : paracétamol, AINS, méthodes physiques de refroidissement (friction avec de l'eau à température ambiante favorisant l'évaporation plutôt qu'un refroidissement brutal).
- Dans certaines situations cliniques particulières, l'administration unique de glucocorticoïdes systémiques (dexaméthasone) est possible pour un soulagement rapide des symptômes, en tenant compte du risque de prolongation de la maladie.
Points clés
- Le rhume affecte les voies respiratoires supérieures : sinus, nez, pharynx, amygdales, larynx.
- L'écoulement post-nasal est une cause fréquente et sous-estimée de toux après une infection virale.
- Les critères de Centor aident à estimer la probabilité d'une tonsillite streptococcique et la nécessité de réaliser un test.
- Une sinusite bactérienne doit être suspectée en cas d'évolution biphasique ou de symptômes persistant au-delà de 10 jours.
- Une bronchite persistante de plus de 2 semaines nécessite d'envisager une origine à Mycoplasma et un traitement par macrolides.
- L'examen physique doit inclure la palpation des sinus, l'otoscopie et l'examen du palais dur, et ne pas se limiter à l'examen de la gorge.
- Le traitement du rhume est symptomatique : des remèdes locaux aux glucocorticoïdes intranasaux en cas d'écoulement post-nasal.
- L'utilisation de gouttes vasoconstrictrices est limitée à 5 jours en raison du risque de rhinite médicamenteuse.