Péritonite : classification, clinique, index de Mannheim et principes thérapeutiques

1. Définition et classification

La péritonite est une inflammation du péritoine viscéral et pariétal entraînant une intoxication endogène et une défaillance multiviscérale. Le péritoine a une surface de 1,7 à 2 m² et une énorme capacité d'absorption, ce qui fait de la péritonite « un grand incendie » dans l'organisme.

Selon l'étiologie

• Primaire (spontanée) — infection par voie hématogène ou lymphatique sans perforation ; chez les patients cirrhotiques (PBA, 10–30 %), atteints de syndrome néphrotique, chez l'enfant.
• Secondaire — 90 % des cas ; résultat d'une perforation d'organe creux, d'une destruction (appendicite, cholécystite, diverticulite, pancréatite), d'un traumatisme, d'une désunion d'anastomose.
• Tertiaire — persiste ou récidive après un traitement adéquat de la péritonite secondaire ; souvent due à une flore résistante et à des champignons, chez des patients affaiblis.

Selon l'étendue

• Localisée circonscrite (abcès) ou non circonscrite (1 zone anatomique).
• Généralisée : diffuse (2 à 5 zones), généralisée proprement dite (> 5).

Selon la nature de l'exsudat

• Séreux, fibrineux, purulent, hémorragique, biliaire, stercoral, urinaire, chimique (en cas de pancréatite).

2. Phases de la péritonite selon K. S. Simonian

3. Pathogénèse

Irritation microbienne ou chimique → exsudation et parésie des vaisseaux péritonéaux → hypovolémie, hypoalbuminémie → absorption d'endotoxines et de cytokines → SIRS → sepsis → troubles de la microcirculation, CIVD, défaillance multiviscérale. La parésie intestinale entraîne une translocation bactérienne et un apport supplémentaire d'endotoxines.

4. Tableau clinique

• Douleur abdominale constante, aggravée par les mouvements et la toux.
• Nausées, vomissements, sécheresse buccale.
• Arrêt des matières et des gaz (iléus paralytique).
• Tachycardie, tachypnée, hypotension.
• Contracture de la paroi abdominale antérieure (« ventre de bois »).
• Signes péritonéaux positifs : de Blumberg, de Voskresenski (du « linge »), de Kühlkamp.
• Diminution/absence des bruits hydro-aériques à l'auscultation.

5. Diagnostic

• NFS — leucocytose neutrophilique, déviation à gauche, ↑ CRP, ↑ procalcitonine.
• Biochimie — électrolytes, créatinine, lactate (> 2 mmol/l — indicateur d'hypoperfusion).
• Radiographie abdominale sans préparation — pneumopéritoine (perforation).
• Échographie — épanchement libre, abcès.
• TDM avec injection — gold standard : source de perforation, abcès, pneumopéritoine.
• Laparoscopie diagnostique — en cas de doute clinique.
• Paracentèse avec analyse du liquide d'ascite — en cas de suspicion de PBA (neutrophiles > 250/µl).

6. Indice péritonéal de Mannheim (MPI)

Score pronostique combinant 8 facteurs. Essentiel pour la décision d'un abdomen ouvert (« open abdomen ») et de lavages itératifs.

• Âge > 50 ans — 5.
• Sexe féminin — 5.
• Défaillance d'organe — 7.
• Tumeur maligne — 4.
• Durée > 24 h — 4.
• Origine colique — 4.
• Péritonite généralisée — 6.
• Exsudat : séro-purulent — 0 ; trouble fétide — 6 ; stercoral — 12.

Score : < 21 points — létalité 0–10 % ; 21–29 — 20–50 % ; > 29 — > 50 %.

7. Diagnostic différentiel

• Occlusion intestinale aiguë.
• Infarctus du myocarde avec irradiation (forme abdominale).
• Céto-acidose diabétique, insuffisance surrénalienne aiguë.
• Pneumonie basale (signes pleuraux).
• Colique néphrétique, grossesse extra-utérine, apoplexie ovarienne.

8. Traitement

Préparation préopératoire (2–4 h)

• Perfusion de cristalloïdes 20–30 ml/kg, en cas de choc — vasopresseurs (noradrénaline).
• Antibiothérapie de première intention dans l'heure suivant le diagnostic (campagne sepsis).
• Correction des électrolytes, de l'équilibre acido-basique, de l'hypoprotéinémie.
• Sonde nasogastrique, sondage vésical pour la surveillance de la diurèse.

Chirurgie

1. Laparotomie (ou laparoscopie si la source est appropriée).
2. Éradication du foyer : appendicectomie, suture d'une perforation, résection avec anastomose ou stomie.
3. Toilettes — lavage de la cavité péritonéale avec 6–10 l de sérum physiologique tiède, élimination de la fibrine.
4. Drainage de toutes les régions (sous-hépatique, petit bassin, sous-phrénique).
5. Si MPI > 26, péritonite stercorale, instabilité — « open abdomen », lavages étagés programmés (programmed lavage).

Antibiothérapie

• Infection communautaire non sévère : ceftriaxone + métronidazole ; ertapénème.
• Sévère/nosocomiale : pipéracilline/tazobactam ou carbapénème + vancomycine en cas de suspicion de SARM.
• Durée — 4–7 jours après l'éradication du foyer, selon la clinique/CRP/PCT.
• Antifongiques — en cas de péritonite tertiaire, antibiothérapie prolongée.

9. Soins intensifs du sepsis

• Protocole « Surviving Sepsis » : 1ère heure — lactate, hémocultures, antibiotiques, perfusion ; 3e heure — contrôle du lactate.
• Objectif : PAM ≥ 65 mmHg, diurèse > 0,5 ml/kg/h, baisse du lactate.
• Vasopresseurs — noradrénaline (première ligne), ajout de vasopressine 0,03 UI/min.
• Hydrocortisone 200 mg/jour en cas de choc réfractaire aux vasopresseurs.
• Contrôle de la glycémie 7,8–10 mmol/l, prophylaxie des ulcères de stress, HBPM pour la prévention de la MTEV.

10. Complications

• Sepsis, choc septique, IRA, SDRA.
• Abcès intra-abdominaux (sous-phrénique, inter-anses, pelvien).
• Fistules intestinales, éviscération.
• TVP/EP.
• Maladie adhésive à distance.

11. FAQ

Quand traite-t-on la péritonite sans chirurgie ?
Uniquement la péritonite primitive (PBA) : ceftriaxone + albumine. Dans tous les autres cas, la chirurgie est obligatoire, les antibiotiques seuls sont inefficaces.

Qu'est-ce qu'une « programmed relaparotomy » ?
Des reprises chirurgicales programmées à 24–48 h en cas de péritonite grave (MPI > 26, foyer stercoral, instabilité hémodynamique). L'alternative est la relaparotomy on demand (à la demande).

À quelle rapidité faut-il débuter les antibiotiques ?
Dans la première heure suivant la pose du diagnostic de sepsis/choc septique — chaque heure de retard augmente la létalité de 7,6 %.

Pourquoi un iléus post-opératoire se développe-t-il ?
Inflammation péritonéale, activation sympathique, troubles ioniques. Prévention : nutrition entérale précoce, prokinétiques, anesthésie péridurale.

Quels sont les critères de retrait des drains ?
Liquide séreux < 50 ml/jour, absence de pus, normalisation de la température et des leucocytes — généralement entre le 5e et le 7e jour.

Voir aussi : Urgences abdominales · Appendicite · lithiase biliaire et cholécystite · Antibiotiques · Catalogue de chirurgie · Scores cliniques