Sommaire · 10 sections
En bref. L'appendicite aiguë est l'urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente (risque à vie de 7 %). Tableau clinique : douleur viscérale épigastrique → migration vers la fosse iliaque droite (signe de Kocher), nausées, anorexie, fébricule. Symptômes clés : signes de Blumberg, de Rovsing, de Sitkovsky, de Bartomier-Michelson, du psoas (d'Obraztsov), de l'obturateur (de Cope). Scores : Alvarado (< 4 faible, 4–6 intermédiaire, ≥ 7 risque élevé) et AIR. Échographie chez l'enfant et la femme enceinte, TDM (CT) — gold standard chez l'adulte. Traitement — appendicectomie laparoscopique ; pour l'appendicite non compliquée chez l'adulte, une antibiothérapie conservatrice est envisageable (essai APPAC).
1. Anatomie et pathogénie
- L'appendice vermiforme naît du cæcum ; longueur de 5 à 15 cm.
- Positions : pelvienne, rétrocaecale, rétropéritonéale, sous-hépatique, médiale — déterminent le tableau clinique.
- Vascularisation : a. appendicularis (branche de l'a. iléocolique).
- Pathogénie : obstruction de la lumière (stercolithe, hyperplasie lymphoïde, tumeur, parasites) → ↑ de la pression → ischémie → invasion bactérienne → appendicite catarrhale → flegmoneuse → gangreneuse → perforée.
- Du début à la perforation — en moyenne 24 à 72 h.
2. Tableau clinique
- Signe de Kocher-Volkovitch : migration de la douleur de l'épigastre vers la fosse iliaque droite.
- Anorexie, nausées, 1 à 2 épisodes de vomissements.
- Fébricule (> 38 °C — en cas de formes destructives).
- Tachycardie.
- Douleur localisée au point de McBurney (jonction entre le tiers externe et les deux tiers internes de la ligne ombilico-épiliaque/ASIS).
- Constipation ou diarrhée (en cas de position pelvienne).
- Dysurie (en cas de contact vésicopelvien).
3. Symptômes
| Symptôme | Description |
|---|---|
| Blumberg | Exacerbation de la douleur lors du retrait brusque de la main de l'abdomen — signe d'irritation péritonéale |
| Rovsing | Douleur du côté droit lors de pressions exercées en va-et-vient dans la fosse iliaque gauche |
| Sitkovsky | Augmentation de la douleur dans la fosse iliaque droite lors du décubitus latéral gauche |
| Signe de Bartomier-Michelson | Augmentation de la douleur à la palpation en position de décubitus latéral gauche |
| Signe d'Obraztsov (psoas-sign) | Douleur lors de l'élévation et de la résistance de la jambe droite tendue — appendicite rétrocaecale |
| Signe de Cope (obturator-sign) | Douleur lors de la rotation interne de la jambe droite fléchie — appendicite pelvienne |
| Signe de Voskresensky (signe de la chemise) | Douleur lors du glissement de la main sur la chemise tendue de l'épigastre vers la fosse iliaque droite |
| Signe de Razdolsky | Percussion douloureuse dans la région iliaque droite |
| Signe de Dumbadze | Douleur à la palpation à travers l'ombilic (péritonite) |
4. Score d'Alvarado
| Caractéristique | Scores |
|---|---|
| Migration de la douleur | 1 |
| Anorexie | 1 |
| Nausées/vomissements | 1 |
| Sensibilité douloureuse dans la fosse iliaque droite | 2 |
| Signe de Blumberg | 1 |
| Température > 37,3 °C | 1 |
| Leucocytose > 10 × 10⁹ | 2 |
| Déviation gauche de la formule leucocytaire | 1 |
- 0–4 : risque faible, surveillance.
- 5–6 : intermédiaire, TDM/échographie.
- 7–10 : élevé, intervention chirurgicale.
Score AIR (Appendicitis Inflammatory Response)
- Prend en compte la CRP ; plus sensible chez les adultes, en particulier les femmes.
5. Bilan
- Examen clinique + échelles de score.
- NFS : leucocytose, déviation formule, CRP.
- ECBU : élimination d'une pathologie rénale ; leucocyturie possible en cas d'appendicite pelvienne.
- Échographie : première intention chez l'enfant, la femme enceinte, l'adulte mince ; sensibilité 85 %, spécificité 90 %. Critères : diamètre > 7 mm, non-compressibilité, signe de la cible (« target sign »), épanchement liquidien libre, hyperéchogénicité de la graisse adjacente.
- TDM abdominale avec injection de produit de contraste IV : gold standard chez l'adulte, sensibilité/spécificité > 95 %.
- IRM : femmes enceintes avec échographie douteuse.
- β-hCG — chez les femmes en âge de procréer (éliminer une grossesse extra-utérine).
6. Diagnostic différentiel
- Gynécologiques : torsion d'annexe, rupture folliculaire, grossesse extra-utérine, PID (salpingite).
- Urologiques : colique néphrétique, pyélonéphrite.
- Gastro-intestinaux : mésentérite adénomateuse, iléite (yersiniose/Crohn), diverticulite (y compris de Meckel), invagination intestinale aiguë chez l'enfant.
- Extra-abdominaux : pneumonie basale droite avec réaction pleurale, acidocétose diabétique.
- Autres : cholécystite aiguë, ulcère perforé.
7. Complications de l'appendicite
- Perforation → péritonite généralisée.
- Plastron appendiculaire (infiltrat) — masse ferme et douloureuse dans la fosse iliaque droite ; prise en charge : conservatrice (antibiothérapie) pendant 4 à 6 sem. → appendicectomie à distance (parfois non nécessaire).
- Abcès appendiculaire — drainage percutané sous guidage écho/TDM, antibiothérapie, chirurgie à distance après 6 à 8 sem.
- Pyléphlébite (thrombose septique ascendante de la veine porte) — complication rare et redoutable.
- Sepsis.
8. Traitement
Chirurgie (standard)
- Appendicectomie laparoscopique — de choix (moins de douleur, d'infections de paroi, récupération plus rapide).
- Chirurgie ouverte — en cas de forme compliquée, d'absence de matériel, ou de grossesse (au cas par cas).
- Antibiothérapie périopératoire : céfoxitine ou ceftriaxone + métronidazole.
- Formes compliquées (péritonite) : carbapénèmes ou ceftriaxone + métronidazole, pendant 4 à 7 jours.
Traitement conservateur
- Appendicite non compliquée chez l'adulte — antibiothérapie envisageable (essais APPAC, CODA).
- Taux de récidive — 30 à 40 % à 5 ans.
- Indications : refus de la chirurgie, risque chirurgical élevé, contraintes logistiques.
Populations particulières
- Femmes enceintes : risque de perforation plus élevé (immunosuppression physiologique, déplacement de l'appendice). Échographie/IRM. La laparoscopie est sûre au IIe trimestre.
- Enfants : diagnostic plus difficile (tableau clinique atypique, perforation rapide), l'échographie est l'examen de première intention.
- Sujets âgés : tableau clinique souvent atypique, diagnostic tardif ; mortalité atteignant 10 % en cas de perforation.
9. Prise en charge périopératoire
- Prophylaxie antibiologique préopératoire 30 à 60 minutes avant l'incision.
- Mobilisation et alimentation précoces (programme ERAS).
- Analgésie : multimodale (paracétamol, AINS, opioïdes si nécessaire).
- Surveillance de la plaie et des complications infectieuses.
- En l'absence d'anomalie de l'appendice en peropératoire — exploration : diverticule de Meckel, iléite, annexes utérines.
10. FAQ
Quand un traitement conservateur est-il acceptable ?
Appendicite non compliquée chez l'adulte sans appendicolithe : antibiothérapie + surveillance. Un tiers des patients nécessite une intervention chirurgicale dans l'année. Le patient doit être informé de cette option comme alternative.
Pourquoi les « lavements et applications chaudes » sont-ils dangereux en cas de suspicion d'appendicite ?
Pratique obsolète. Les applications de chaleur et les lavements accélèrent la perforation. À proscrire : jeûne strict (NPO), réhydratation IV, antibiothérapie, avis chirurgical.
Pourquoi l'appendicite est-elle dangereuse chez la femme enceinte ?
Localisation atypique (déplacement vers le haut et le dehors), masquée par les nausées de la grossesse, diagnostic difficile. Perforation → péritonite → ↑ de la fœtopathie et de la perte fœtale jusqu'à 30 %.
Comment différencier une appendicite d'une grossesse extra-utérine ?
β-hCG positif, douleur pelvienne avec irradiation scapulaire en cas de rupture, instabilité hémodynamique, échographie montrant un épanchement pelvien sans grossesse intra-utérine.
Qu'est-ce qu'un plastron appendiculaire ?
Masse ferme, douloureuse et circonscrite traduisant une réaction péritonéale localisée. Prise en charge : traitement conservateur (antibiothérapie + vifs soins de support, repos) pendant 4 à 6 sem. Chirurgie « à froid » si les symptômes persistent. Abcès — drainage percutané.
Voir aussi : Péritonite · Occlusion intestinale · PID · Cholécystite · Catalogue de chirurgie