Sommaire · 12 sections
En bref. L'occlusion intestinale aiguë (OIA) est un trouble du transit du contenu intestinal, nécessitant de différencier une obstruction mécanique (par strangulation — incarcération + ischémie ; par obturation — sans ischémie) et dynamique (paralytique, spastique). Selon le niveau : haute (grêle) et basse (colique). La clé — radiographie abdominale sans préparation (niveaux hydro-aériques, arceaux) et TDM avec injection. Strangulation — chirurgie en urgence ; occlusion mécanique sur bride du grêle — souvent traitement conservateur 24–48 h ; occlusion colique sur tumeur — stomie/stent/résection.
1. Classification
- Mécanique : par strangulation (volvulus, formation de nœuds, hernie étranglée, invagination), par obturation (tumeur, calcul biliaire, corps étranger, coprostase, bézoard, amas de parasites), mixte (sur bride).
- Dynamique : paralytique (post-opératoire, péritonite, troubles ioniques, ischémie mésentérique), spastique (rare — colique saturnine, porphyrie).
- Par niveau : haut (intestin grêle) et bas (gros intestin).
- Par degré : complète et partielle.
- Par évolution : aiguë et chronique.
2. Étiologie
- Grêle : brides (60–75 %), hernies étranglées (10–20 %), tumeurs (5 %), maladie de Crohn, invagination, volvulus, corps étrangers.
- Colique : cancer colorectal (60 %), volvulus du sigmoïde (10–15 %), diverticulose, coprostase, invagination (rare chez l'adulte).
- Chez l'enfant : invagination (pic à 6–36 mois), sténose pylorique, atrésies, iléus méconial, maladie de Hirschsprung.
3. Pathogénèse
En amont de l'obstacle — accumulation de liquide et de gaz, élévation de la pression intraluminale, altération du drainage lymphatique et veineux → œdème de la paroi, transsudation, « troisième secteur » jusqu'à 6–8 l → hypovolémie, désordres électrolytiques (hypokaliémie, alcalose hypochlorémique en cas de vomissements abondants).
En cas de strangulation — atteinte artérielle supplémentaire → ischémie → nécrose en 6–12 h → perforation et péritonite. En cas d'occlusion colique par obturation avec valve iléo-caecale continente — « anse fermée » avec risque de perforation du caecum si le diamètre est > 12 cm.
4. Clinique
Signes caractéristiques
- Douleur colique (crampes) — pathognomonique de l'occlusion mécanique par obturation ; intense, continue, sans rémission — en cas de strangulation et d'ischémie.
- Vomissements : précoces dans l'occlusion haute, tardifs et « fécaloïdes » dans l'occlusion basse.
- Arrêt des matières et des gaz.
- Ballonnement abdominal — très prononcé dans l'occlusion basse et paralytique.
- Péristaltisme « métallique » (bruit de splashing — signe de Sklarov) dans l'occlusion par obturation ; « silence sepulcral » — en cas d'iléus paralytique et de nécrose.
Symptômes
- Signe de Wahl — voussure asymétrique avec péristaltisme visible au-dessus de l'anse.
- Signe de Spasokoukotski — « bruit de la goutte d'eau tombante ».
- Signe de l'hôpital d'Ouchakov — ampoule rectale vide et béante (en cas de volvulus du sigmoïde).
- Signe de Tségué-Manteuffel — impossibilité d'introduire > 0,5 l d'eau lors d'un lavement siphonné.
5. Bilan
- Radiographie abdominale sans préparation (ASP) debout/coucher : niveaux hydro-aériques, arceaux, « escalier », signe de la pile d'assiettes (valvules conniventes de l'intestin grêle), signe du « grain de café » dans le volvulus du sigmoïde.
- TDM abdominale avec injection de produit de contraste IV (examen de choix) : site de l'obstacle, zone de transition, signes d'ischémie (épaississement de la paroi, pneumatose, gaz dans la veine porte, défaut de prise de contraste), air/liquide libre.
- Contraste hydrosoluble per os (Gastrografin) : à la fois diagnostique et thérapeutique dans l'occlusion sur bride du grêle — le passage dans le côlon en 24 h exclut une occlusion complète.
- Échographie — diagnostic chez la femme enceinte et l'enfant (mouvements de va-et-vient, signe de la « double canard »).
- Lavement baryté/colonoscopie en cas de suspicion de tumeur colique.
- Biologie : NFS (leucocytose, déviation gauche), équilibre acido-basique et lactate (↑ lactate — marqueur précoce d'ischémie), ionogramme, créatinine, urée, amylase.
6. Diagnostic différentiel
| Pathologie | Différence clé |
|---|---|
| Pancréatite aiguë | Douleur transfixiante, ↑↑ amylase/lipase, TDM |
| Perforation d'organe creux | Douleur en « coup de poignard », pneumopéritoine sous la coupole diaphragmatique |
| Ischémie mésentérique | Disproportion entre la douleur et l'examen clinique, ↑↑ lactate, ATCD de fibrillation auriculaire |
| Pseudo-obstruction colique d'Ogilvie | Dilatation du côlon sans obstacle mécanique ; TDM — absence de zone de transition |
| Occlusion intestinale aiguë paralytique | Post-opératoire, péritonite, hypokaliémie ; abdomen « silencieux », ballonnement uniforme |
| Colique néphrétique | Douleur irradiante, hématurie, Échographie/TDM |
7. Prise en charge
Traitement conservateur
- Jeûne, sonde nasogastrique avec décompression gastrique.
- Perfusion de cristalloïdes — réhydratation, correction des désordres électrolytiques.
- Sondage vésical, surveillance de la diurèse.
- Antibiothérapie en cas de suspicion d'ischémie/perforation.
- Analgésie (sans masquer l'évolution clinique !).
- Contraste hydrosoluble per os — visée diagnostique et thérapeutique dans l'occlusion sur bride du grêle.
- Durée — jusqu’à 24–48 h ; sans résolution ou en cas d’aggravation — intervention chirurgicale.
Chirurgie d’urgence
- Strangulation (étranglement herniaire, volvulus, formation de nœuds).
- Péritonite, pneumopéritoine.
- Occlusion intestinale basse avec signes d’ischémie.
- Anse fermée (diamètre du cæcum > 12 cm).
- Aggravation sous traitement conservateur.
Types d’interventions chirurgicales
- Adgésiolyse en cas d’occlusion sur bride.
- Résection intestinale en cas de nécrose.
- Herniorraphie / herniotomie.
- En cas de tumeur du côlon : résection avec anastomose primitive (côlon droit) ou intervention de Hartmann / stomie / stent (côlon gauche).
- Détorsion et mésosigmoïdopexie en cas de volvulus du sigmoïde ; en cas de nécrose — résection.
- Désinvagination (hydrostatique chez l’enfant — dans les 24 h suivant le début).
8. Particularités de l’occlusion intestinale basse
- 70 % — cancer colorectal (le plus souvent le côlon gauche).
- Coloscopie + pose de stent SEMS comme pont vers la chirurgie (« bridge to surgery ») — permet une résection réglée à 1–2 semaines.
- Volvulus du sigmoïde chez le sujet âgé — détorsion endoscopique + résection réglée ultérieurement.
- Pseudo-obstruction de Ogilvie — néostigmine 2 mg IV (sous monitoring cardiaque !), coloscopie décompressive ; chirurgie uniquement en cas de perforation.
9. Prise en charge post-opératoire
- Mobilisation précoce, protocoles ERAS.
- Alimentation précoce (per os ou par sonde jéjunale).
- Prokinétiques en cas de parilésie : métoclopramide, érythromycine.
- Chewing-gum — augmente de façon sécurisée ↑ le péristaltisme.
- Correction ionique — en particulier K⁺ et Mg²⁺.
- Prévention de la MTEV : HBPM, contentions élastiques.
10. Complications
- Nécrose intestinale, perforation, péritonite.
- Sepsis abdominal, choc septique.
- Insuffisance rénale aiguë, défaillance multiviscérale.
- Lâchage d’anastomose (5–10 %).
- Syndrome de l’intestin court (en cas de résection étendue > 150 cm).
- Récidive d’occlusion sur bride (jusqu’à 30 % en 10 ans).
11. Pronostic
- Mortalité de 5–10 % en cas de prise en charge précoce ; jusqu’à 30 % en cas de strangulation.
- Facteur prédictif clé — délai avant la chirurgie en cas d’ischémie (> 24 h aggrave considérablement le pronostic).
- Sujets âgés, comorbidités, péritonite — facteurs de risque.
12. FAQ
Quand le traitement conservateur est-il suffisant dans l’occlusion sur bride ?
En l’absence de péritonite, d’ischémie, de tachycardie, d’hyperleucocytose croissante et d’élévation du lactate. Surveillance toutes les 4–6 h. Le passage d’un produit de contraste hydrosoluble dans le cæcum en 24 h est un facteur prédictif de résolution.
Quelle est la différence entre les niveaux hydro-aériques (anses de Klotz / de Kloiber) du grêle et du côlon ?
Grêle — étroits, hauts, situés plus au centre, valvules conniventes. Côlon — larges, bas, périphériques, haustrations.
Qu’appelle-t-on le signe du « double canon de fusil » en échographie ?
En cas d’invagination — couches concentriques d’anses (target sign en coupe transversale, double canon en coupe longitudinale). Sensibilité de 98 % chez l’enfant.
Quand pose-t-on un stent colorectal ?
En cas d’obstruction tumorale du côlon gauche chez des patients à haut risque chirurgical ou comme pont vers la chirurgie (« bridge to surgery »). Ne pas utiliser en cas de perforation, d’ischémie ou de tumeur proximale.
Que signifie le signe du « grain de café » ?
Aspect radiologique caractéristique du volvulus du sigmoïde — anse géante en forme de grain de café, orientée vers l’hypochondre droit.
Voir aussi : Péritonite · Appendicite · Cancer colorectal · Hernies · Catalogue de chirurgie