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En bref. Le pneumothorax correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale entraînant un collapsus pulmonaire. Types : spontané (précipité/secondaire), traumatique, iatrogène, compressif (valvulaire — pronostic vital engagé). Diagnostic : clinique + radiographie/échographie. Forme compressive : décompression à l'aiguille en urgence dans le 2e EIC sur la ligne médio-claviculaire ou le 5e sur la ligne axillaire antérieure. Suivi — drainage selon Bülau.
1. Définition et classification
Pneumothorax (PT) — présence d'air dans la cavité pleurale, entraînant un collapsus partiel ou total du poumon et une altération des échanges gazeux. À l'état normal, la pression dans la cavité pleurale est négative (–5 cm H₂O), ce qui maintient le poumon expansé.
Selon le mécanisme
- Spontané primaire — sans maladie pulmonaire apparente, chez les sujets jeunes, grands et asthéniques (rupture de bulles sous-pleurales).
- Spontané secondaire — sur fond de BPCO, mucoviscidose, lymphangioléiomyomatose, pneumocystose liée au VIH, cancer du poumon.
- Traumatique — en cas de fractures de côtes, plaies pénétrantes.
- Iatrogène — après ponction de la veine sous-clavière, biopsie pulmonaire, ventilation mécanique avec barotraumatisme.
Selon l'étendue et la gravité
- Limité (dans une seule zone), étendu, total.
- Fermé — la lésion pleurale s'est refermée.
- Ouvert — communication libre avec l'atmosphère par le trajet de la plaie.
- Valvulaire (compressif) — l'air entre à l'inspiration et ne ressort pas à l'expiration, la pression augmente.
2. Physiopathologie
L'air dans la cavité pleurale entraîne un collapsus du poumon et une réduction de la surface des échanges gazeux. Une hypoxémie et une insuffisance respiratoire s'installent. En cas de PT compressif, parmi toutes les formes — déplacement progressif du médiastin du côté opposé → compression de la veine cave → ↓ retour veineux → choc obstructif.
3. Tableau clinique
- Dyspnée soudaine, douleur pleurale du côté du PT.
- Toux sèche.
- Tachycardie, tachypnée.
- Diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales du côté atteint.
- Tympanisme à la percussion.
- En cas de PT compressif : cyanose marquée, hypotension, tachycardie, turgescence jugulaire, déviation de la trachée du côté opposé — diagnostic clinique sans attendre la radiographie.
4. Diagnostic
Radiographie
- Ligne de la plèvre viscérale, au-delà de laquelle la trame pulmonaire est absente.
- Déplacement du médiastin (du côté sain en cas de compression).
- Abaissement de la coupole diaphragmatique du côté du PT.
- Pour évaluer la taille — mesure de la distance entre la paroi thoracique et la plèvre viscérale au niveau du hile pulmonaire.
Échographie pleurale
- Absence de « glissement pulmonaire » (lung sliding) — sensibilité supérieure à la radiographie chez les patients alités.
- Lung point — signe spécifique de PT.
TDM
- Gold standard pour évaluer le volume et identifier les bulles/kystes responsables du PT.
- Indications : PT récidiviste, radiographie douteuse, planification chirurgicale.
5. Évaluation de la taille du PT
| Taille | Critères (BTS 2010) |
|---|---|
| Petit | < 2 cm de la paroi thoracique au niveau du hile |
| Grand | ≥ 2 cm |
Selon l'ACCP, on utilise la distance entre l'apex pulmonaire et la coupole pleurale : < 3 cm — petit, ≥ 3 cm — grand.
6. Traitement
Pneumothorax compressif — urgence vitale
- Décompression immédiate à l'aiguille (aiguille 14G) dans le 2e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire ou le 5e espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure (près du bord supérieur de l'espace intercostal pour ne pas léser le paquet vasculo-nerveux intercostal).
- Après la décompression — mise en place d'un drain thoracique (28–32 Fr) selon Bülau dans le 5e EIC.
- Oxygénothérapie, monitorage.
Spontané primaire
- Petit sans dyspnée — surveillance + oxygène (accélère la résorption de l'air par 3 à 4), radiographie de contrôle à 6–24 h.
- Grand ou avec dyspnée — aspiration à l'aiguille, en cas d'échec (ou de récidive du PT) — drainage.
Spontané secondaire
- Toujours un drainage : le risque de décompensation rapide est plus élevé.
- Évaluation d'une intervention chirurgicale en cas de récidive.
Traumatique et iatrogène
- Iatrogène de petite taille — surveillance.
- Tous les pneumothorax traumatiques — drainage de la cavité pleurale.
7. Drainage pleural
- Site : 5e espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure (safe triangle).
- Taille : 20–28 Fr chez l'adulte.
- Raccordement à un système de Bülau ou aspiration active (−10 à −20 cm H₂O).
- Ablation du drain — après réexpansion pulmonaire complète + absence de fuite d'air pendant 24 h.
8. Traitement chirurgical
- Indications : deuxième épisode du même côté, premier épisode du côté opposé, fuite d'air persistante > 5–7 jours, pneumothorax bilatéral, professions à haut risque (pilotes, plongeurs).
- Méthode de choix — VATS (thoracoscopie vidéo-assistée) avec bullectomie et pleurodèse mécanique/chimique (pleurectomie, talc).
9. Complications
- Récidive (30 à 50 % après le premier épisode).
- Hémothorax (en cas de lésion vasculaire).
- Œdémès de réexpansion pulmonaire en cas de réexpansion rapide.
- Empyème, infection au niveau du site de drainage.
10. Prévention des récidives
- Sevrage tabagique (facteur de risque majeur).
- Pleurodèse en cas de récidive.
- Éviter la plongée sous-marine sans évaluation préalable et intervention chirurgicale.
11. FAQ
Peut-on diagnostiquer un pneumothorax sous tension cliniquement ?
Oui, et il le faut. Perdre du temps à faire une radiographie, c'est perdre le patient. Les signes cliniques (hypotension + diminution du murmure vésiculaire + tympanisme + déviation de la trachée) constituent une indication à une décompression immédiate.
Pourquoi la ponction est-elle réalisée au-dessus du bord supérieur de la côte ?
Le paquet vasculo-nerveux intercostal longe le bord inférieur de la côte sus-jacente. La ponction près du bord supérieur de la côte sous-jacente est sans danger.
Quel est le danger d'un pneumothorax ouvert ?
À chaque inspiration, l'air est aspiré dans la cavité pleurale → respiration paradoxale, balancement médiastinal → troubles hémodynamiques. Premiers secours — pansement occlusif « valvulaire » (fermé sur trois côtés).
Quand une pleurodèse active est-elle indiquée ?
En cas de pneumothorax spontané récidivant, bilatéral, ou chez les patients exerçant une profession à haut risque. Méthodes : pleurectomie chirurgicale, chimique (talc, doxycycline).
Combien de temps faut-il pour que le poumon se réexpanse ?
Pour un petit pneumothorax sous oxygénothérapie — 1 à 3 jours ; lors du drainage d'un pneumothorax important — quelques heures/jours selon l'origine de la fuite.
Voir aussi : Pneumonie · BPCO · Plaies · Urgences abdominales · Catalogue de chirurgie · Échelles cliniques