Sommaire · 12 sections
- 1. Définition et épidémiologie
- 2. Classification selon la profondeur (Russie, 2017)
- 3. Évaluation de la surface brûlée
- 4. Pronostic : indice de Frank et règle de « 100 »
- 5. Maladie des brûlés — phases
- 6. Premiers secours
- 7. Remplissage vasculaire dans le choc thermique
- 8. Traitement local
- 9. Types particuliers de brûlures
- 10. Complications
- 11. Rééducation
- 12. FAQ
En bref. Une brûlure est une lésion de la peau et des tissus sous-jacents causée par un agent thermique, chimique, électrique ou radiologique. La gravité est déterminée par la profondeur (degrés I à IV) et la surface (règle des neuf de Wallace ou règle de la paume = 1 %). L'infusion dans le choc thermique suit la formule de Parkland : 4 ml × kg × % de surface corporelle brûlée sur 24 h, dont la moitié au cours des 8 premières heures. Un refroidissement précoce, une necrectomie précoce et une autogreffe cutanée déterminent le pronostic.
1. Définition et épidémiologie
Une brûlure est un traumatisme tissulaire provoqué par un facteur thermique (flammes, vapeur, liquide bouillant, contact avec un objet chaud), chimique (acides, alcalis), électrique ou radiologique. En Russie, environ 400 000 brûlures sont enregistrées chaque année, dont 30 % chez les enfants. La létalité en cas de brûlures étendues (> 40 % de la SCT) reste élevée (20–50 %).
2. Classification selon la profondeur (Russie, 2017)
| Grade | Lésion | Clinique |
|---|---|---|
| I | Épiderme | Érythème, douleur ; guérison en 3 à 5 jours sans cicatrice |
| II | Épiderme + derme papillaire | Phlyctènes à contenu clair, douleur intense ; guérison en 10 à 14 jours |
| IIIa | Partie du derme, phanères cutanés préservés | Phlyctènes à contenu trouble, eschare humide, persistance de la douleur ; guérison en 3 à 6 semaines par épithélialisation à partir des phanères |
| IIIb | Derme complet | Eschare sèche et ferme, absence de douleur ; pas de guérison spontanée — greffe nécessaire |
| IV | Tissus sous-cutanés, muscles, os | Carbonisation ; nécessite une necrectomie et une reconstruction |
La classification internationale (ABA) divise les brûlures en superficielles (degrés I–II selon la Russie), intermédiaires (IIIa) et profondes (IIIb–IV).
3. Évaluation de la surface brûlée
Règle des neuf de Wallace (adultes)
- Tête et cou — 9 %.
- Chaque bras — 9 %.
- Chaque jambe — 18 %.
- Tronc antérieur — 18 %.
- Tronc postérieur — 18 %.
- Périnée — 1 %.
Règle de la paume
La surface de la paume du patient (doigts compris) = 1 % de la surface corporelle. Pratique pour les brûlures de petite taille et disséminées.
Chez les enfants — schéma de Lund-Browder
Chez l'enfant, la tête est relativement plus grande : chez le nouveau-né, la tête représente 18 % et chaque jambe 14 %. Utiliser les abaques de Lund-Browder selon l'âge.
4. Pronostic : indice de Frank et règle de « 100 »
- Indice de Frank : 1 point par % de brûlure superficielle + 3 points par % de brûlure profonde. > 70 = grave ; > 90 = extrêmement grave.
- Règle de cent : âge + % de la surface corporelle totale brûlée. < 60 = pronostic favorable, 60–100 = réservé, > 100 = défavorable.
5. Maladie des brûlés — phases
- Choc thermique (premières 24–72 h) — hypovolémie due à la fuite capillaire, douleur, réaction neuro-endocrinienne.
- Toxémie aiguë des brûlés (3e–12e jour) — résorption des produits de dégradation tissulaire.
- Septicoxémie (après le 10e jour) — infection des plaies, sepsis.
- Convalescence — épithélialisation, cicatrisation, rééducation.
6. Premiers secours
- Supprimer l'agent causal (éteindre les flammes, rincer les produits chimiques).
- Refroidir à l'eau fraîche pendant 15–20 min (température ~15 °C) — réduit la profondeur de la brûlure dans les 30 premières minutes.
- Ne pas appliquer de glace — aggrave l'ischémie.
- Ne pas percer les phlyctènes, ne pas appliquer d'huiles, de crème sure ou de poudres — risque d'infection de la plaie.
- Pansement stérile, analgésiques (AINS, ou morphine 0,1 mg/kg en cas de brûlures graves).
- Réchauffer le patient (hypothermie en cas de brûlures étendues !).
7. Remplissage vasculaire dans le choc thermique
Formule de Parkland
V = 4 ml × poids (kg) × % de brûlure de degré II–IV
- 50 % du volume perfusé au cours des 8 premières heures suivant la brûlure (et non l'admission !).
- Les 8 heures suivantes : 25 %, les 8 heures d'après : 25 %.
- Solution — Ringer-lactate (cristalloïde).
- Objectif : diurèse de 0,5 ml/kg/h chez l'adulte, 1 ml/kg/h chez l'enfant.
Indication de perfusion : brûlures ≥ 15 % chez l'adulte, ≥ 10 % chez l'enfant, ≥ 5 % chez le sujet âgé.
Colloïdes (albumine 5 %) — à partir de la 8e–12e heure en cas de brûlures étendues et d'inefficacité des cristalloïdes.
8. Traitement local
Méthodes ouverte et fermée
- Fermée (pansement) — pansements avec des antiseptiques (sulfadiazine argentique, povidone-iodée, pommades antibiotiques), mousses et pansements hydrocolloïdes.
- Ouverte — visage, périnée ; séchage de l'escarre sous lampe.
Traitement chirurgical
- Nisectomie précoce (1er–5e jour) — excision de l'escarre jusqu'aux tissus viables ; réduit la létalité et la toxémie septique.
- Fasciotomie de décompression / nécrotomie — en cas de brûlures circulaires des membres, du thorax avec syndrome des loges.
- Autodermoplastie — greffe de greffons minces autologues (généralement 0,3–0,5 mm). En cas de pénurie de sites donneurs — méthode en timbres-poste, greffons maillés 1:3–1:6.
- Pansements modernes : autokératinocytes cultivés, xénogreffe cutanée, matrices collagéniques (Matriderm, Integra).
9. Types particuliers de brûlures
Chimiques
- Alkalis — nécrose de liquéfaction, pénètrent profondément.
- Acides — nécrose de coagulation, escarre sèche.
- Lavage abondant à l'eau pendant 30–60 min ; ne pas neutraliser avec un réactif « opposé ».
- Acide fluorhydrique (HF) — gluconate de calcium localement et par voie systémique.
Électriques
- Profondeur de la brûlure nettement supérieure à ce qui est visible ; atteinte musculaire → rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë.
- Risque d'arythmies — monitorage ECG 24 h, en particulier lors du passage du courant à travers le thorax.
- Contrôle des CPK, de la myoglobinurie, perfusion avec diurèse forcée.
Inhalation de fumées
- Suspicion : brûlure du visage, poils nasaux roussis, suie dans les expectorations, voix enrouée, stridor.
- Fibrobronchoscopie — gold standard de l'évaluation.
- Intubation précoce en cas d'œdème des voies aériennes supérieures progressif (ensuite — impossible).
- En cas de suspicion d'intoxication au CO — oxygène 100 % ; CN⁻ — hydroxocobalamine.
10. Complications
- Choc thermique, insuffisance rénale aiguë, SDRA.
- Sepsis, infections de la plaie (Pseudomonas, Staphylococcus, Candida).
- Ulcères de stress de Curling (estomac, duodénum) — prophylaxie par IPP.
- Complications thromboemboliques.
- Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes, contractures.
- Troubles psychologiques (ESPT, dépression).
11. Rééducation
- Thérapie compressive (vêtements, bandages) 18–24 mois — prévention des cicatrices hypertrophiques.
- Plaques en silicone sur les cicatrices.
- Kinésithérapie — prévention des contractures dès la 1ère semaine.
- Soutien psychologique.
- Chirurgie plastique des contractures et déformations — à 1–2 ans.
12. FAQ
Quand hospitaliser un patient brûlé ?
Brûlures de deuxième et troisième degrés > 10 % chez l'adulte et > 5 % chez l'enfant ; toute brûlure du visage, du cou, des mains, des pieds, du périnée, des articulations ; brûlures électriques et chimiques ; inhalation de fumées.
Pourquoi la formule de Parkland n'est-elle pas un dogme ?
Une partie des patients reçoit un excès de liquide (fluid creep) → œdèmes, SDRA, syndrome des loges. On se fie à la diurèse et à l'hémodynamique, et pas seulement au calcul.
Un antibiotique est-il nécessaire dans les premières heures ?
Les antibiotiques systémiques prophylactiques ne sont pas indiqués — ils augmentent la résistance de la flore. Ils sont prescrits en cas d'apparition de signes d'infection ou lors de la necrectomie.
Quelle prophylaxie antitétanique ?
Les brûlures sont assimilées à une plaie souillée : en l'absence de vaccination de rappel depuis 5 ans — anatoxine tétanique (VA), en l'absence de vaccination — anatoxine + immunoglobulines antitétaniques humaines (IGH).
Pourquoi ne faut-il pas utiliser de glace pour les premiers secours ?
Un refroidissement intense provoque un vasospasme, une augmentation de l'ischémie et une aggravation de la brûlure. L'optimum est l'eau fraîche courante.
Voir aussi : Plaies · Hémorragies · Urgences abdominales · Thérapie intraveineuse · Catalogue de chirurgie · Échelles cliniques