Sommaire · 10 sections
En bref. Une hernie correspond à la sortie d'organes ou de parties d'organes de la cavité abdominale à travers des « points faibles » de la paroi abdominale dans un sac constitué de péritoine pariétal. Elle comprend 4 composantes : l'anneau herniaire, le sac, le contenu et les enveloppes. La localisation la plus fréquente est inguinale (75 %). La principale complication est la strangulation, qui nécessite une intervention chirurgicale urgente. Le standard moderne est la plastie par prothèse (mesh) (technique de Lichtenstein, cœlioscopie TAPP/TEP).
1. Définition et anatomie
La hernie de la paroi abdominale antérieure (hernia abdominalis) est la sortie d'organes internes, recouverts de péritoine pariétal, hors de la cavité abdominale à travers des orifices naturels ou acquis (points faibles) de la paroi abdominale, le revêtement cutané restant intact.
À ne pas confondre avec l'éviscération (sortie d'organes par un défaut avec rupture de la continuité de toutes les couches, y compris la peau) et le prolapsus (prolapsus, sans sac péritonéal — par exemple, de la muqueuse dans les hémorroïdes).
Composants d'une hernie
- Anneau herniaire — défaut de la paroi abdominale (canal inguinal, anneau ombilical, ligne blanche de l'abdomen).
- Sac herniaire — protrusion du péritoine pariétal. Il se compose de l'orifice, du collet, du corps et du fond.
- Contenu du sac — tout organe mobile : anses intestinales, grand épiploon, ovaire, vessie.
- Enveloppes de la hernie — tissus superficiels recouvrant le sac (peau, tissu sous-cutané, fascia).
2. Facteurs de développement des hernies
Prédisposants : faiblesse congénitale du tissu conjonctif (dysplasie, syndrome de Marfan), sexe (hernies inguinales plus fréquentes chez l'homme, fémorales chez la femme), âge, morphotype, hérédité.
Déclenchants (augmentation de la pression intra-abdominale) : travail physique intense, toux chronique, constipation, adénome de prostate, ascite, obésité, grossesse gémellaire.
3. Classification
Selon la localisation
- Inguinales (75 %) : obliques (par l'anneau inguinal profond, en dehors de l'artère épigastrique inférieure) et directes (par la fossette médiale, en dedans de l'artère).
- Fémorales (5–8 %) : par le canal fémoral sous le ligament inguinal ; plus fréquentes chez la femme, sujettes à la strangulation.
- Ombilicales (3–5 %) : par l'anneau ombilical.
- Hernies de la ligne blanche (epigastricae) : le long de la linea alba entre le processus xiphoïde et l'ombilic.
- Incisionales (ventrales) : au niveau de la cicatrice après laparotomie (5–20 % de toutes les plaies chirurgicales).
- Rares : de Spighel, lombaires, obturatrices, périnéales.
Selon l'évolution clinique
- Réductible (reponibilis) — le contenu retourne facilement dans la cavité abdominale.
- Irréductible (irreponibilis) — adhérences entre le sac et le contenu ; la hernie persiste, mais sans ischémie.
- Étranglée (incarcerata) — compression aiguë du contenu au niveau de l'anneau herniaire ; risque de nécrose. Nécessite une intervention chirurgicale en urgence.
- Coprostase, inflammation — complications particulières.
Inguinales : oblique vs directe
| Caractéristique | Oblique | Directe |
|---|---|---|
| Trajet | À travers le canal inguinal (anneau int. → ext.) | À travers la paroi postérieure du canal |
| Rapport avec l'a. epigastrica inf. | Latérale | Médiale |
| Nature | Congénitale ou acquise | Uniquement acquise |
| Âge | Tout âge | Sujet âgé |
| Bourse | Peut descendre | Ne descend généralement pas |
| Risque d'étranglement | Plus élevé | Plus faible |
4. Tableau clinique
Plaintes principales : tuméfaction augmentant à l'effort et disparaissant en position allongée ; douleur sourde ; gêne à l'effort physique. Les grosses hernies limitent la capacité de travail.
Examen clinique et palpation obligatoirement dans deux positions : debout (hernie maximale) et allongé. Évaluation de l'anneau herniaire, du signe de la « pulsion de toux » et de la réductibilité.
5. Étranglement herniaire — urgence médicale
Mécanismes
- Étranglement élastique — augmentation soudaine de la pression intra-abdominale → protrusion d'un volume plus important de contenu → spasme de l'anneau → compression.
- Étranglement stercoral — surcharge d'une anse intestinale dans la hernie → trouble de la circulation sanguine → nécrose.
- Hernie de Richter (pariétale) — étranglement d'une partie seulement de la paroi intestinale. Dangereux : pas de signes évidents d'occlusion intestinale aiguë en cas de nécrose.
- Hernie de Littré — incarcération d'un diverticule de Meckel.
Clinique
- Douleur aiguë et soudaine dans la région herniaire.
- Hernie irréductible, douloureuse et tendue.
- Absence de signe de l'impulsion à la toux.
- En cas d'incarcération d'une anse intestinale, tableau d'occlusion intestinale aiguë : vomissements, arrêt des matières et des gaz.
- Altération de l'état général, tachycardie, puis intoxication.
Interdit : réduction forcée d'une hernie étranglée — risque de « réduction en masse » avec déplacement d'une anse nécrotique dans la cavité péritonéale. Exception : chez les nourrissons dans les 1 à 2 premières heures lors de tentatives de réduction conservatrice sous surveillance chirurgicale.
6. Diagnostic
- Examen clinique — généralement suffisant.
- Échographie des tissus mous — confirmation des petites hernies irréductibles et récidivantes.
- TDM avec manœuvre de Valsalva — pour les hernies post-opératoires complexes et rares.
- NFS, biologie, bilan de coagulation, ECG — en préopératoire.
7. Traitement : principes et méthodes
Il n'y a pas de traitement conservateur. Toutes les hernies constituent une indication opératoire réglée, les hernies étranglées une urgence chirurgicale.
Chirurgie réglée
Étapes : herniotomie (exposition et ouverture du sac), exploration et résection du contenu, résection du sac, hernioplastie (fermeture de l'anneau herniaire).
| Méthode | Principe | Récidives |
|---|---|---|
| Avec tension (Bassini, Shouldice) | Suture des tissus propres | 10–15 % |
| Lichtenstein (sans tension) | Renforcement de la paroi postérieure par une plaque en polypropylène | 1–3 % |
| TAPP / TEP (laparoscopiques) | Mise en place de la plaque dans l'espace prépéritonéal | 1–3 % |
Le standard moderne pour les hernies primaires et récidivantes est la plastie sans tension par prothèse (Lichtenstein ou laparoscopique).
Chirurgie d'urgence en cas d'étranglement
- Herniotomie — ouverture du sac avant la section de l'anneau (sinon le contenu « bascule » dans la cavité péritonéale sans exploration).
- Évaluation de la viabilité intestinale : couleur, péristaltisme, pulsation des vaisseaux mésentériques, brillance de la séreuse. En cas de doute, réchauffement au sérum physiologique tiède pendant 15 à 20 minutes et nouvelle évaluation.
- En cas de nécrose — résection intestinale avec anastomose.
- Plastie — par plaque en polypropylène uniquement en l'absence d'infection ; sinon, avec tension.
8. Complications opératoires
- Précoces : hématome, sérome, infection de la plaie, lésion du cordon spermatique / nerf (n. ilioinguinalis) avec syndrome douloureux chronique.
- Tardives : récidive (critère principal d'évaluation de la qualité), syndrome douloureux chronique, infection de la prothèse.
9. Prévention
- Traitement des facteurs chroniques d'augmentation de la pression intra-abdominale : constipation, toux, adénome prostatique.
- Renforcement des muscles de la paroi abdominale antérieure.
- Contrôle du poids.
- Port d'une ceinture de contrainte — mesure temporaire chez les patients présentant des contre-indications à la chirurgie.
- Technique optimale de laparotomie et de fermeture rationnelle — prévention des hernies post-opératoires.
10. FAQ
Une hernie peut-elle « guérir toute seule » ?
Non. Il n'existe pas de guérison spontanée des hernies. Sans chirurgie, la tuméfaction augmente avec le temps et le risque d'étranglement s'accroît.
Au bout de combien de temps après l'étranglement l'intestin peut-il être nécrosé ?
Des lésions intestinales irréversibles surviennent après 2 à 4 heures d'étranglement. En cas de doute sur la viabilité, procéder à une résection.
Peut-on opérer une hernie par voie laparoscopique ?
Oui — les méthodes TAPP et TEP entraînent moins de douleurs et une récupération plus rapide, avec un taux de récidive comparable à la technique ouverte de Lichtenstein.
Quel est le danger de la hernie de Richter ?
Seule une partie de la paroi intestinale est étranglée, l'occlusion intestinale ne se développe pas, les symptômes sont frustes — le diagnostic est souvent posé tardivement, déjà au stade de péritonite.
Quand peut-on soulever des charges après une plastie ?
Restriction de port de charges supérieures à 5 kg pendant 4 à 6 semaines ; reprise complète de l'activité physique après 2 à 3 mois.
Voir aussi : Urgences abdominales · Péritonite · Cholécystite · Plaies et cicatrisation · Catalogue de chirurgie · Échelles cliniques