Sommaire · 10 sections
En bref. Lithiase biliaire (lithiase vésiculaire) : formation de calculs dans la vésicule biliaire et/ou les voies biliaires. 80 % des calculs sont des calculs de cholestérol. Clinique : de la forme asymptomatique à la colique biliaire, cholécystite aiguë, cholédocholithiase avec ictère obstructif. Diagnostic : échographie. Traitement : cholécystectomie laparoscopique. En cas de cholécystite aiguë selon TG18 : dans les 72 premières heures.
1. Épidémiologie et facteurs de risque
La lithiase biliaire (cholelithiasis) touche 10 à 15 % de la population adulte dans les pays développés. Rapport F:H = 2–3:1. Pic d'incidence : 40–60 ans.
Facteurs de risque classiques (règle des « 6 F ») : Female (femme), Forty (quarante ans et plus), Fertile (multipare), Fat (en surpoids), Fair (peau claire), Family history (antécédents familiaux). Facteurs additionnels : perte de poids rapide, nutrition parentérale, prise d'œstrogènes, diabète sucré, cirrhose, maladie de Crohn avec résection iléale.
2. Pathogénèse de la lithogenèse
Calculs de cholestérol (80 %)
Conditions de formation : sursaturation de la bile en cholestérol (en cas de baisse de la synthèse des acides biliaires ou des phospholipides), stase biliaire, altération de la motilité de la vésicule biliaire, nucléation autour de la mucine ou de sels de calcium.
Calculs pigmentaires (20 %)
- Noirs : en cas d'anémies hémolytiques, cirrhose (↑ bilirubine non conjuguée).
- Bruns : en cas d'infections des voies biliaires (parasitaires, bactériennes), plus fréquents dans les canaux biliaires.
3. Formes cliniques
- Lithiase asymptomatique (cholélithiase sans manifestations cliniques) : 60–80 % des patients.
- Cholécystite chronique calculeuse : colique « latente », dyspepsie après des repas gras.
- Colique biliaire : crise douloureuse sans inflammation.
- Cholécystite aiguë : inflammation de la paroi vésiculaire : catarrhale, flegmoneuse, gangréneuse.
- Cholédocholithiase : calcul dans le cholédoque → ictère obstructif, cholangite.
- Pancréatite biliaire : calcul dans l'ampoule de Vater entraînant un trouble de l'écoulement du suc pancréatique.
- Syndrome de Mirizzi : compression du cholédoque par un calcul enclavé dans le collet de la vésicule biliaire.
4. Tableau clinique
Colique biliaire
- Douleur intense dans l'hypochondre droit / épigastre, irradiant vers l'omoplate et l'épaule droites.
- Facteur déclenchant : aliments gras, frits.
- Durée : de 30 minutes à 6 heures.
- Nausées, vomissements ne soulageant pas le patient.
- Température normale (contrairement à la cholécystite aiguë).
Cholécystite aiguë
- Douleur prolongée (> 6 h) dans l'hypochondre droit.
- Fièvre, leucocytose, ↑ CRP.
- Signe de Murphy : arrêt de l'inspiration lors de la palpation profonde du point vésiculaire.
- Signes d'Ortner (douleur à la percussion de l'arc costal droit), de Ker.
- Ictère possible (en cas de cholédocholithiase associée), signes péritonéaux en cas de perforation.
5. Diagnostic
| Méthode | Rôle |
|---|---|
| une échographie abdominale | Examen de première intention : sensibilité > 95 % pour les calculs vésiculaires ; signes de cholécystite aiguë : épaississement de la paroi > 4 mm, liquide périvésiculaire, signe de Murphy échographique. |
| NFS | Leucocytose, déviation gauche |
| Biochimie | ↑ bilirubine, PAL, GGT (suspicion de cholédocholithiase) ; ↑ amylase (pancréatite biliaire) |
| IRM biliaire (cholangio-IRM) | Imagerie non invasive des voies biliaires en cas de suspicion de cholédocholithiase. |
| CPRE | Diagnostique et thérapeutique (papillosphinctérotomie, extraction de calculs). |
| TDM | En cas de complications (empyème, perforation), ou pour diagnostiquer une gangrène. |
6. Classification de la sévérité de la cholécystite aiguë (TG18)
| Grade | Critères |
|---|---|
| Grade I (léger) | Absence de dysfonction d'organe, absence d'inflammation locale marquée. |
| Grade II (modéré) | Leucocytes > 18 × 10⁹/l, masse palpable dans l'hypochondre droit, durée des symptômes > 72 h, complications locales (abcès périvésiculaire, gangrène). |
| Grade III (sévère) | Dysfonction d'organe : cardiovasculaire, neurologique, respiratoire, rénale, hépatique, hématologique. |
7. Traitement
Cholécystectomie programmée
Indications : lithiase biliaire symptomatique (coliques, dyspepsie), antécédents de complications, vésicule « de porcelaine » (risque de carcinome), polypes > 10 mm, association avec un diabète sucré, transplantation d'organes.
Méthode de choix : cholécystectomie laparoscopique (4 trocarts, conversion en chirurgie ouverte < 5 %). Avantages : traumatisme minime, séjour hospitalier court (1–2 jours), récupération rapide.
Prise en charge de la cholécystite aiguë
- Hospitalisation, jeûne, insulinothérapie.
- Antibiothérapie à large spectre : ceftriaxone + métronidazole, pipéracilline/tazobactam.
- Analgésie (AINS, en cas de douleur intense : tramadol).
- Cholecystectomie laparoscopique précoce dans les premières 72 h — standard pour les grades I-II.
- En cas de grade III ou de contre-indications à la chirurgie : cholécystostomie percutanée sous guidage ultrasonore comme « pont » vers la chirurgie programmée.
Cholédocholithiase
- CPRE avec papillosphinctérotomie et extraction du calcul.
- Ensuite : cholécystectomie programmée (au cours de la même hospitalisation ou de la suivante).
- Alternative : « rendezvous » — cholangiographie peropératoire avec extraction du calcul en une seule séance.
8. Complications
- Empyème de la vésicule biliaire — accumulation de pus.
- Cholécystite gangreneuse avec perforation → péritonite biliaire.
- Fistule cholécystoduodénale (avec le duodénum) → iléus biliaire (iléus de Bouveret).
- Cholangite (triade de Charcot : douleur de l'hypochondre droit, ictère, fièvre ; la pentade de Reynolds y associe une hypotension et des troubles de la conscience).
- Pancréatite aiguë biliaire.
- Syndrome de Mirizzi (types I à V selon McSherry).
- Carcinome de la vésicule biliaire (risque ×5-10 en cas de vésicule « de porcelaine », de lithiase ancienne).
9. Période postopératoire et complications
- Précoces : hémorragie, fuite biliaire, lésion de la voie biliaire principale (0,1-0,5 %).
- Tardives : syndrome post-cholécystectomie — dyspepsie, diarrhée, douleur de l'hypochondre droit ; causes : cholédocholithiase résiduelle, sténose du sphincter d'Oddi, troubles fonctionnels.
10. FAQ
Faut-il opérer un porteur de calculs asymptomatique ?
Non, dans la plupart des cas. Indications pour une chirurgie programmée : calculs > 3 cm, polypes > 10 mm, vésicule « de porcelaine », diabète, immunosuppression, transplantation prévue.
Peut-on dissoudre les calculs ?
Uniquement les calculs de cholestérol (< 1,5 cm) chez les patients dont la fonction vésiculaire est conservée, par des acides ursodésoxycholiques. Taux de succès — 30 à 60 %, durée du traitement — 6 à 12 mois. Après l'arrêt — taux de récidive élevé.
Qu'est-ce qui est préférable : la laparoscopie ou la chirurgie ouverte ?
La laparoscopie dans 95 % des cas. La chirurgie ouverte — en cas de particularités anatomiques sévères, d'interventions chirurgicales étendues antécédentes, en cas de conversion.
Comment différencier la colique de la cholécystite aiguë ?
La colique disparaît en moins de 6 h sans fièvre. En cas de cholécystite aiguë, la douleur persiste > 6 h + fièvre + leucocytose + signes échographiques.
Quand la CPRE est-elle indiquée ?
En cas de cholédocholithiase confirmée ou hautement probable (dilatation du canal > 7 mm, bilirubine > 40 µmol/l, calcul à la cholangio-IRM), ou de cholangite.
Voir aussi : Urgences abdominales · Péritonite · Hernies abdominales · Pancréatite aiguë · Catalogue de chirurgie · Échelles cliniques