Mecanismos de desarrollo: AINE y estrés
El uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es una de las principales causas de lesión gástrica. Los fármacos clásicos inhiben no solo la diana COX-2 (responsable del efecto antiinflamatorio), sino también la COX-1. Esto bloquea la producción de prostaglandinas, que son fundamentales para la regeneración de la mucosa. Los AINE selectivos de nueva generación carecen de este efecto secundario, ya que no afectan a la COX-1.
Las úlceras por estrés verdadero se desarrollan según otro escenario. El estrés grave estimula el nervio vago (n. vagus), provocando la liberación de adrenalina y ACTH. Esto conduce a un aumento brusco de la secreción de ácido clorhídrico en el contexto de isquemia de la mucosa, lo que destruye la barrera protectora mucoso-epitelial. En la práctica, el paciente suele presentar una combinación de estrés, infección por H. pylori y consumo de AINE, por lo que es importante que el médico identifique la causa principal.
Síndromes epónimos y enfermedades sistémicas
Las úlceras sintomáticas suelen acompañar a estados sistémicos graves y trastornos endocrinos:
- Úlceras de Cushing: defectos múltiples en traumatismos craneoencefálicos, hemorragias e intervenciones neuroquirúrgicas. La causa es la hipersecreción de ácido debida al tono elevado del nervio vago.
- Úlceras de Curling: aparecen en quemaduras extensas (enfermedad por quemaduras). La isquemia y la acidosis tisular reducen drásticamente las propiedades protectoras de la mucosa.
- Síndrome de Zollinger-Ellison: manifestación de la neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo I. Un tumor productor de gastrina (gastrinoma) obliga al estómago a secretar una cantidad extrema de ácido.
- Policitemia vera (Polycythemia rubra vera): el aumento de la viscosidad sanguínea y la precipitación de proteínas alteran la microcirculación, bloqueando la renovación epitelial.
- Diabetes mellitus: reduce sistémicamente la capacidad reparadora del tejido, y la gastritis concomitante por H. pylori suele adquirir un carácter autoinmune de lesión.
Infecciones y patologías concomitantes
Además del clásico H. pylori (y el relacionado Helicobacter heilmannii), las úlceras pueden asociarse a infecciones virales. El virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) es capaz de persistir en los ganglios vagales, alterando la secreción de mediadores y la renovación celular. El citomegalovirus (CMV) se encuentra frecuentemente en pacientes con inmunosupresión (VIH, enfermedad por radiación, terapia con glucocorticoides); su marcador histológico en los bordes de la úlcera son las células en «ojo de búho».
En la insuficiencia renal, la barrera sufre debido a un complejo de factores: desde la liberación por estrés de glucocorticoides hasta la hipergastrinemia, el hiperparatiroidismo secundario y la desnutrición proteica. En la amiloidosis generalizada primaria, la proteína se deposita en los vasos, provocando su estenosis e isquemia de la pared gástrica. La cirrosis hepática también favorece la ulceración debido a la alta prevalencia de H. pylori y al aumento de los niveles de óxido nítrico, que desencadena la apoptosis celular.
Morfogénesis y el «efecto de tendido de vías»
El proceso patológico comienza con una erosión aguda, es decir, la pérdida del epitelio formador de moco, debido a lo cual la lámina propia (lamina propria) queda expuesta a la acción agresiva de la pepsina, los protones de hidrógeno y los iones de cloro. Al evolucionar hacia una erosión crónica, aparece en la superficie una zona de necrosis fibrinoide, pero aún no hay tejido de granulación.
La formación de una úlcera crónica establecida se acompaña obligatoriamente de inflamación crónica, lo que impide que el epitelio despliegue su elevado potencial regenerativo. La cicatrización (reepitelización) sigue el principio del «efecto de tendido de vías»:
- Los epiteliocitos sintetizan colágeno tipo IV para crear su propia membrana basal.
- Las células migran a lo largo de esta vía, avanzando sobre el defecto.
- La membrana basal se une al estroma (donde predominan los colágenos tipo I y III) mediante el colágeno tipo VII.
Una condición crítica para este proceso es la limpieza del fondo de la úlcera de exudado y necrosis fibrinoide. En la zona periulcerosa aparece temporalmente un clon celular especial: UACL (ulcer associated cells lineage). Estas provienen de las células madre del istmo glandular y actúan bajo el estricto control de los miofibroblastos, desapareciendo inmediatamente después del cierre del defecto.
Cuadro clínico
El síntoma principal de la enfermedad es el dolor en el epigastrio (región abdominal superior). Tiene una relación clara con la ingesta de alimentos: puede aparecer inmediatamente después de comer, 2-3 horas después o en ayunas (incluyendo el característico dolor nocturno).
El síndrome doloroso suele acompañarse de diversos trastornos dispépticos. Es típica para el curso del proceso una marcada estacionalidad con exacerbaciones en primavera y otoño.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué características macroscópicas presenta una úlcera gástrica crónica durante el periodo de exacerbación?
Macroscópicamente, una úlcera gástrica crónica en fase de exacerbación se presenta como un defecto de forma ovalada o redondeada, con un tamaño que va desde unos pocos milímetros hasta 1–2 cm.
- Mucosa: los pliegues convergen hacia la zona del defecto.
- Bordes de la úlcera: asimétricos; el borde orientado hacia el cardias está socavado, mientras que el orientado hacia el píloro es plano.
- Fondo de la úlcera: liso o cubierto por un exudado grisáceo, y puede contener un vaso erosionado.
Durante la exacerbación se observa un crecimiento centrífugo de la úlcera, en el cual la zona de necrosis se expande, invadiendo los bordes y penetrando en la profundidad de la cicatriz.
¿Qué capas (zonas) se distinguen en el fondo de una úlcera crónica en el examen microscópico?
En el examen microscópico del fondo de una úlcera crónica se distinguen cuatro zonas secuenciales:
- Zona de exudación: exudado fibrino-purulento.
- Zona de necrosis fibrinoide: área de tejido destruido carente de los colágenos necesarios para la reparación.
- Zona de tejido de granulación: tejido que se cubre de epitelio regenerativo tras la limpieza.
- Zona de fibrosis: tejido conjuntivo fibroso (cicatricial).
Los signos de exacerbación se correlacionan con la expansión de las zonas de necrosis fibrinoide y exudación, mientras que los signos de remisión lo hacen con el predominio del tejido de granulación y cicatricial.
¿Cuáles son las complicaciones clásicas de las úlceras gástricas sintomáticas?
Las complicaciones clásicas de las úlceras gástricas agudas secundarias (sintomáticas) incluyen la hemorragia y la perforación de la pared del órgano.
- Erosión vascular: conduce al desarrollo de hemorragia gástrica.
- Perforación: perforación de la pared de un órgano hueco (especialmente característica de las úlceras por esteroides).
En caso de cronificación del proceso, también se distinguen complicaciones como la penetración (el fondo de la úlcera pasa a ser la pared de un órgano adyacente) y la estenosis pilórica.
Para recordar las úlceras por estrés epónimas: Cushing = Traumatismo craneal (cerebro), Curling = Hoguera (quemaduras extensas).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la diferencia morfológica entre la erosión aguda y la crónica?
La erosión aguda es un defecto superficial sin epitelio. En la erosión crónica aparece en la superficie una zona de necrosis fibrinoide, pero el tejido de granulación característico de la úlcera está ausente.
¿Qué es la UACL y cuál es su papel?
UACL (linaje celular asociado a úlcera) es un clon temporal de células procedente del istmo glandular. Garantiza la regeneración bajo el control de los miofibroblastos y desaparece por completo tras el cierre del defecto ulceroso.
¿Por qué es tan importante la eliminación de la necrosis para la cicatrización de una úlcera?
En la zona de necrosis fibrinoide no hay colágenos necesarios para la fijación del epitelio. Sin la limpieza del fondo ulceroso, la membrana basal (colágeno IV) no podrá unirse al estroma (colágenos I y III) a través del colágeno tipo VII.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia de las úlceras en la insuficiencia renal: el papel de la hipergastrinemia y el hiperparatiroidismo secundario.
- Mecanismos de lesión mucosa en la cirrosis hepática: influencia del óxido nítrico y los radicales libres.
- Procesos tumorales y ulceración: úlceras gigantes en linfomas e infiltración por cáncer de páncreas.
- Influencia de la hipercalcemia en la secreción colinérgica de ácido clorhídrico.
- Métodos de detección de agentes virales (VHS-1, CMV) en biopsias: IHQ, PCR e hibridación in situ.
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