Amputación supravaginal: preparación y sección
Cualquier intervención comienza con una revisión exhaustiva de los órganos pélvicos y de la cavidad abdominal. A continuación, se introduce una sonda uterina especializada de Cohen en la cavidad uterina.
El desarrollo principal de la operación comprende los siguientes pasos:
- Sección del aparato ligamentoso y de las trompas. De forma sucesiva en ambos lados, se seccionan los ligamentos redondos del útero, las trompas uterinas y los ligamentos propios de los ovarios. El cirujano emplea un coagulador bipolar junto con tijeras, o bien un coagulador monopolar para la disección con hemostasia simultánea.
- Manejo del peritoneo. El pliegue vesicouterino del peritoneo se incide y se descola hacia abajo en un solo bloque junto con la vejiga urinaria.
- Apertura del ligamento ancho. La hoja posterior del ligamento ancho del útero se abre cerca del borde uterino, dirigiendo la incisión hacia el ligamento uterosacro.
- Manejo vascular. Los vasos uterinos se coagulan (por método mono- o bipolar) y se seccionan, o bien se ligan mediante puntos con sutura de vicryl.
- Sección. El cuerpo uterino se secciona respecto al cuello estrictamente a nivel del orificio interno utilizando coagulación monopolar.
Extracción de tejidos y finalización de la amputación
Tras la sección del cuerpo uterino, es necesario extraerlo de la cavidad abdominal. Para ello se utiliza un morcelador (un dispositivo especial para fragmentar tejidos) o la extracción se realiza a través del orificio de colpotomía creado.
Si se ha utilizado la colpotomía, la pared vaginal en la zona del orificio se sutura cuidadosamente. Esta etapa puede llevarse a cabo tanto por vía laparoscópica como directamente a través de la vagina. Si es necesario, los anexos o las trompas de Falopio se extirpan según la técnica estándar.
La intervención finaliza con la obligatoria limpieza de la cavidad abdominal y un control adicional del sangrado. La regla fundamental de esta intervención es: no se realiza la peritonización del muñón uterino.
Histerectomía total: especificidad en el manejo del cuello uterino
La fase inicial de la histerectomía (hasta el momento de la sección del cuerpo uterino respecto a los fondos de saco vaginales) se realiza exactamente igual que en la amputación supravaginal. Sin embargo, a continuación sigue la etapa de mayor responsabilidad técnica: la preparación para la sección del cuello uterino.
Para realizar este paso con seguridad, es obligatorio el uso del manipulador uterino de Clermont. La sonda se introduce en la cavidad uterina estrictamente a través del canal cervical. El descolamiento de los tejidos es aquí más profundo: la vejiga urinaria y la hoja posterior del ligamento ancho se descolan por debajo del nivel del cuello uterino.
La propia sección del cuello uterino respecto a los fondos de saco vaginales se realiza con un coagulador monopolar, lo que garantiza una hemostasia simultánea. La extracción del útero completamente seccionado se efectúa a través de la vagina.
Sellado, hemostasia y sutura vaginal
Para completar con éxito la histerectomía, se requiere el sellado de la cavidad abdominal. Con este fin, se introduce en la vagina un guante médico de goma estéril que contiene una gasa en su interior.
Se presta especial atención a un riguroso control de la hemostasia:
- Se introduce solución isotónica de cloruro de sodio en la cavidad pélvica.
- Se aspira el líquido y el proceso se repite hasta que quede completamente transparente.
- El medio líquido introducido permite visualizar claramente incluso los vasos sangrantes más pequeños.
- Las fuentes de sangrado detectadas se someten a una coagulación dirigida con las ramas del disector.
Tras la detención definitiva de la hemorragia, se procede a la sutura de la vagina. La pared se sutura desde el lado de la cavidad abdominal utilizando la técnica de sutura extracorpórea. La fase final de la operación es la obligatoria colocación de una sutura en la aponeurosis tras la morcelación, incluso si el tamaño del orificio es de tan solo 15-20 mm.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son los principales tipos de cirugías plásticas en la vagina (colporrafias)?
Los principales tipos de cirugías plásticas en la vagina incluyen intervenciones en las paredes anterior y posterior, así como técnicas medianas.
- Colporrafia anterior (colporrhaphia anterior): operación plástica en la pared anterior de la vagina.
- Colpoperineoelevatoroplastia: escisión del exceso de tejido de la pared posterior de la vagina y restauración de la estructura músculo-fascial del perineo.
- Colporrafia media de Le Fort-Neugebauer (Le Fort / Neugebauer): pertenece a las operaciones obliterantes destinadas a cerrar la luz vaginal.
¿Qué músculos del suelo pélvico se suturan durante la realización de la colporrafia posterior (colpoperineorrafia)?
Durante la realización de la plástica de la pared posterior de la vagina y del perineo (colpoperineoelevatoroplastia), se suturan los músculos que forman el suelo pélvico.
- Elevadores (m. levator ani): músculos elevadores del ano. Su disección y sutura mutua es una etapa clave de la operación, orientada a fortalecer el suelo pélvico y a restaurar la estructura músculo-fascial del perineo.
¿Cuáles son las principales indicaciones para la realización de la colporrafia anterior?
Las principales indicaciones para la realización de la colporrafia anterior son los estados patológicos relacionados con el prolapso del compartimento pélvico anterior.
- Descenso de la pared anterior de la vagina: desplazamiento de los tejidos del tubo vaginal.
- Cistocele (cystocele): divertículo de la vejiga urinaria que acompaña al descenso de la pared vaginal.
Asimismo, la operación está indicada como parte del tratamiento quirúrgico combinado (por ejemplo, en la operación de Manchester) ante el descenso y el prolapso uterino incompleto.
¿Qué vasos sanguíneos se ligan o coagulan durante la histerectomía total sin anexos?
Durante la histerectomía total sin anexos se ligan o coagulan los principales vasos sanguíneos uterinos.
- Arterias uterinas (a. uterina): se pinzan y se seccionan al nivel del orificio interno del cuello uterino.
- Venas uterinas (v. uterina): venas que acompañan a la arteria y que se capturan con pinzas quirúrgicas fuertes perpendiculares al borde uterino junto con esta.
¿En qué consiste la diferencia entre colporrafia y colpocleisis?
La colporrafia es una intervención plástica en la pared vaginal; la colporrafia anterior se emplea en el descenso de la pared vaginal anterior y el cistocele. La colpocleisis es una operación obliterante destinada a cerrar la luz de la vagina; suele realizarse en pacientes ancianas que no mantienen actividad sexual.
Regla de visualización vascular durante la histerectomía: «Llenar con suero salino, aspirar hasta la transparencia, coagular de forma dirigida con el disector». El líquido actúa como fondo de contraste para las fuentes de sangrado más pequeñas.
Preguntas de clases y exámenes
¿Se realiza la peritonización del muñón en la amputación supravaginal?
No, según el protocolo quirúrgico, la peritonización del muñón uterino no se realiza en la etapa final.
¿Qué instrumento es fundamental para la sección del cuello uterino durante la histerectomía?
En esta fase de gran responsabilidad técnica es necesario utilizar el manipulador uterino de Clermont, introduciendo la sonda a través del canal cervical.
¿Cómo se sutura la vagina tras la extirpación completa del útero?
La sutura de la vagina se realiza desde el lado de la cavidad abdominal empleando la técnica de sutura extracorpórea.
¿Es necesario suturar la aponeurosis si la incisión del morcelador es pequeña?
Sí, la colocación de una sutura en la aponeurosis es una etapa final obligatoria incluso con tamaños de orificio pequeños (15-20 mm).
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de manejo del manipulador uterino de Clermont y de la sonda de Cohen.
- Características de la aplicación de la coagulación bipolar y monopolar en el aparato ligamentoso.
- Metodología de colocación de la sutura extracorpórea durante el cierre vaginal.
- Normas para la realización de la morcelación y la extracción de tejidos a través del orificio de colpotomía.
- Algoritmo de coagulación vascular dirigida con las ramas del disector en medio líquido.
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