Etapa preparatoria y manejo de los anejos
Cualquier intervención a gran escala, como la histerectomía (total o subtotal), comienza con la movilización del órgano. En la fase inicial, los cirujanos trabajan con el aparato anexial. Para obtener un acceso adecuado a las estructuras más profundas de la pelvis menor, es necesario aislar el útero de sus principales elementos de sostén. A ambos lados se clampean, ligan de forma segura y seccionan sucesivamente los ligamentos redondos del útero (lig. teres uteri), los ligamentos propios del ovario (lig. ovarii proprium), así como las trompas uterinas (tuba uterina). La realización de este paso permite exteriorizar el órgano en la herida quirúrgica y preparar los tejidos para posteriores manipulaciones en el peritoneo visceral.
Apertura del pliegue vesicouterino
El siguiente paso crucial es el manejo del pliegue vesicouterino del peritoneo (plica vesicouterina). Este es el sitio de transición del peritoneo visceral desde la superficie anterior del útero (uterus) directamente hacia la pared posterior de la vejiga urinaria (vesica urinaria). Para que la disección sea segura, el cirujano sujeta el cuerpo uterino (corpus uteri) y realiza una tracción activa hacia arriba (en dirección craneal) y hacia atrás. Esta maniobra genera una tensión óptima en los tejidos. La disección propiamente dicha se realiza con tijeras quirúrgicas, mientras los tejidos se sostienen suavemente con pinzas anatómicas o pinzas especiales.
Formación del acceso y protección de la vejiga urinaria
El objetivo principal de la disección de la plica vesicouterina consiste en obtener acceso directo al espacio fascial vesicocervical. Esto es necesario para la posterior separación roma o cortante de la vejiga urinaria y su desplazamiento hacia abajo (en dirección caudal). El descenso de la vejiga urinaria tiene una importancia clínica colosal: aparta este órgano hueco de la zona de intervención quirúrgica activa. Gracias a esta maniobra se previene el daño iatrogénico, en particular la perforación de la pared vesical, en las etapas posteriores de la operación: durante la disección del cuello uterino (cervix uteri), el abordaje de los fondos de saco vaginales y la ligadura de los haces vasculares principales.
Clampeo de los vasos uterinos
Una vez que la vejiga urinaria ha sido separada, los cirujanos proceden a la etapa más crítica: el manejo de los vasos uterinos (a. et v. uterina). El paquete vascular asciende a lo largo del borde lateral (margen) del útero. Para su adecuada visualización, se realiza una fuerte tracción del cuerpo uterino hacia arriba y de forma contralateral (en dirección opuesta al lado que se está operando). Esto tensa el ligamento ancho del útero. Se colocan pinzas quirúrgicas rígidas estrictamente perpendiculares al borde del útero. El nivel de colocación corresponde a la región del segmento uterino inferior, aproximadamente a la altura del orificio interno del cuello uterino. Las pinzas se fijan de tal manera que posteriormente se puedan seccionar con seguridad los tejidos entre ellas (o entre la pinza y la pared uterina) y colocar una ligadura segura en el muñón vascular.
Riesgos topográficos y uréteres
La importancia clínica de la técnica correcta de clampeo vascular no se puede exagerar debido a la compleja anatomía topográfica del parametrio. El mayor peligro en esta etapa es el alto riesgo de lesión iatrogénica de los uréteres (ureter). Los uréteres transcurren por el tejido celuloso del parametrio en proximidad inmediata a la arteria uterina, cruzándose con ella (se sitúan por debajo y por detrás del vaso). Para minimizar el riesgo de atrapar el uréter en las mandíbulas del instrumento, el cirujano está obligado a colocar la pinza presionándola lo máximo posible contra el borde uterino.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué ligamentos forman el aparato de fijación del útero?
El aparato de fijación del útero está representado por los ligamentos cardinales. Durante las intervenciones quirúrgicas, el trabajo con este aparato incluye las siguientes estructuras:
- Los ligamentos cardinales (ligamenta cardinalia) se seccionan durante la movilización del útero en la histerectomía vaginal. Su acortamiento y sutura entre sí (transposición) es el objetivo de la operación de Manchester para fortalecer el aparato de sostén en el prolapso y la caída parcial del órgano.
Asimismo, en las fuentes se menciona el ligamento úterosacro (lig. sacrouterinum), cuyo refuerzo con colgajos aponeuróticos se emplea en el tratamiento quirúrgico de las posiciones incorrectas de los órganos genitales.
¿Qué arterias irrigan el ovario?
La irrigación sanguínea del ovario está a cargo de la arteria ovárica y de una rama de la arteria uterina.
- La arteria ovárica nace directamente de la aorta o de la arteria renal (más frecuentemente a la izquierda), desciende hacia la pelvis en el espesor del ligamento suspensorio del ovario (lig. infundibulo-pelvicum) y emite ramas directamente hacia el ovario.
- La rama de la arteria uterina forma una anastomosis evidente con la arteria ovárica, garantizando la vascularización combinada del órgano.
¿Qué ramas emite la arteria uterina?
La arteria uterina emite ramas que irrigan el útero, el ovario y el espacio intervelloso de la placenta. Se distinguen las siguientes ramas:
- La rama para el ovario forma una anastomosis con la arteria ovárica.
- Las ramas ascendentes se ocluyen con pinzas durante la sección del cuerpo uterino en la histerectomía subtotal.
- Las arterias arcuatas y radiales se evalúan mediante ecografía Doppler del flujo sanguíneo uteroplacentario.
- Las arterias espirales son ramas terminales (de 150 a 200) que aseguran la irrigación del espacio intervelloso. Durante el embarazo experimentan cambios fisiológicos, que incluyen un aumento de diámetro y la pérdida de sensibilidad a los vasoconstrictores.
¿De qué plexos nerviosos procede la inervación del útero?
La inervación del útero proviene del plexo uterovaginal (pélvico). En la formación de las vías nerviosas participan:
- El plexo solar: de él provienen las fibras simpáticas.
- El plexo hipogástrico superior (plexus hypogastricus superior): se forma a nivel de la 5.ª vértebra lumbar.
- Los plexos hipogástricos inferiores: del plexo hipogástrico superior se originan las fibras que forman los plexos hipogástricos inferior derecho e izquierdo.
- El plexo uterovaginal (plexus uterovaginalis, s. pelvicus): se localiza en el tejido parametrial; las fibras simpáticas y parasimpáticas que emergen de él inervan el útero, la vagina, las porciones internas de las trompas uterinas y la vejiga urinaria.
La regla de oro en el clampeo vascular es: «Más cerca del borde, más lejos del uréter». La presión firme de la pinza quirúrgica contra el margen lateral del útero protege de forma segura el uréter (ureter), que discurre por debajo y por detrás de la arteria uterina.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se tracciona el cuerpo uterino hacia arriba y atrás al incidir el pliegue peritoneal?
Esta acción genera la tensión necesaria en el peritoneo visceral a nivel de la plica vesicouterina, lo que permite al cirujano seccionar los tejidos con seguridad y precisión utilizando las tijeras.
¿Qué estructuras de los anejos se seccionan antes de trabajar con el pliegue vesicouterino?
En la fase inicial de la operación se clampean, ligan y seccionan los ligamentos redondos del útero, los ligamentos propios del ovario (lig. ovarii proprium) y las trompas uterinas (tuba uterina).
¿Cuál es el principal peligro al colocar pinzas en los vasos uterinos?
Existe un alto riesgo de lesión iatrogénica de los uréteres, ya que se ubican en el tejido celuloso del parametrio en proximidad inmediata a la arteria uterina.
¿Para qué se desplaza la vejiga urinaria en sentido caudal?
El descenso de la vejiga urinaria la aparta de la zona quirúrgica, previniendo la perforación accidental durante la disección del cuello uterino (cervix uteri) y la ligadura vascular.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de la ligadura segura del muñón de los vasos uterinos tras su sección.
- Anatomía topográfica del espacio fascial vesicouterino.
- Particularidades de la disección de los fondos de saco vaginales en la histerectomía.
- Síntopia de los uréteres y la arteria uterina en el tejido parametrial.
- Diferencias clave entre las etapas de la histerectomía total y la histerectomía subtotal.
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