Abordaje e inserción de trócares
Un acceso quirúrgico seguro es una etapa fundamental de cualquier intervención laparoscópica. La selección del punto de inserción de la aguja de Veress y del primer trócar (óptico) requiere un enfoque estrictamente individualizado. El acceso estándar a través del borde del anillo umbilical no es aconsejable si la paciente se ha sometido previamente a cirugías abdominales. En tales situaciones, para evitar que la óptica del telescopio quede en una zona de adherencias densas, es óptimo introducir el instrumento a la izquierda y por encima del ombligo.
Asimismo, se eligen puntos de acceso no estándar en las siguientes condiciones:
- Obesidad pronunciada de la paciente.
- Presencia de un mioma uterino gigante que deforma la anatomía.
- Presencia de una cicatriz tras una laparotomía anterior (por ejemplo, una incisión suprapúbica transversal de Pfannenstiel).
Para garantizar un trabajo cómodo y seguro para el cirujano, se realizan tres contraaberturas adicionales (puertos de trabajo):
| Contraabertura | Localización en la pared abdominal anterior | Puntos de referencia anatómicos |
|---|---|---|
| Primera y segunda | A la derecha y a la izquierda en las regiones ilíacas | En la zona avascular, medial a la spina iliaca anterior superior |
| Tercera | Estrictamente en el centro | En la línea media directamente debajo de la sínfisis pubiana |
Etapa preparatoria y revisión
Tras la colocación exitosa de la óptica endoscópica y los instrumentos de trabajo, se realiza una revisión visual exhaustiva de los órganos pélvicos y de la cavidad abdominal. Para crear un espacio de trabajo adecuado, se transforma la mesa quirúrgica colocando a la paciente en posición de Trendelenburg (con el extremo cefálico descendido).
Gracias a esta inclinación gravitacional, las asas intestinales móviles y el epiplón mayor se desplazan hacia los pisos superiores de la cavidad abdominal. Esto proporciona al cirujano una visión panorámica clara y crea condiciones óptimas para la manipulación segura del útero y sus anejos.
Técnica de la salpingectomía laparoscópica
La extirpación de la trompa uterina requiere una hemostasia cuidadosa y fiable. En la fase inicial, se sujeta la trompa con pinzas endoscópicas, se genera la tensión necesaria y se pinza con las ramas del disector. A continuación, se aplica corriente eléctrica al instrumento (monopolar o bipolar) en modo de coagulación.
La sección de los tejidos se realiza estrictamente a lo largo del borde superior del mesosalpinx (mesosalpinx), asegurando la detención simultánea del sangrado. La pieza quirúrgica extirpada se extrae utilizando una pinza atraumática a través de la contraabertura izquierda previamente ampliada.
Particularidades de la anexectomía laparoscópica
La extirpación de los anejos uterinos comienza con una fase totalmente similar a la salpingectomía aislada. Tras seccionar la trompa, el cirujano procede al abordaje secuencial del aparato ligamentoso del ovario:
- Ligamento propio del ovario: el tejido se fija de forma segura con pinzas lo más cerca posible del propio ligamento, tras lo cual se coagula minuciosamente y se secciona.
- Ligamento suspensorio del ovario y mesovario: el ovario se sujeta cerca del ligamento suspensorio. Manteniéndolo bajo tensión constante, el órgano se separa definitivamente del mesovario (mesoovarium).
La elección del instrumento utilizado determina directamente la técnica quirúrgica:
- El coagulador monopolar permite coagular y seccionar simultáneamente los tejidos.
- Al utilizar pinzas bipolares, primero se logra la coagulación completa de los vasos y la separación mecánica de los tejidos se realiza por separado con tijeras endoscópicas.
La pieza quirúrgica (el ovario junto con la trompa uterina) se evacua de la cavidad abdominal a través de una incisión ampliada. La intervención quirúrgica concluye con la sanitación obligatoria, que consiste en el lavado minucioso de la cavidad abdominal con solución isotónica de cloruro de sodio para eliminar los coágulos sanguíneos y comprobar la hemostasia.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué vasos sanguíneos transcurren en el ligamento suspensorio del ovario (ligamentum suspensorium ovarii)?
Por el ligamento suspensorio del ovario (ligamentum suspensorium ovarii o ligamentum infundibulopelvicum) transcurren los vasos sanguíneos que irrigan el ovario y la trompa uterina:
- Arteria ovárica (a. ovarica): desciende hacia la pelvis desde la aorta o la arteria renal.
- Vena ovárica (v. ovarica): acompaña a la arteria formando parte de una red venosa desarrollada.
Asimismo, en el ligamento pueden localizarse ramas de la porción ascendente de la arteria uterina, las cuales forman anastomosis marcadas con la arteria ovárica para el suministro sanguíneo conjunto.
¿Qué estructuras anatómicas se extirpan durante la histerectomía total con anejos?
Durante la histerectomía total con anejos se extirpan:
- Cuerpo uterino y cuello uterino: el útero se extirpa por completo.
- Trompas uterinas.
- Ovarios.
En las neoplasias malignas de ovario, el volumen estándar de la cirugía también incluye la extirpación del epiplón mayor.
¿Cómo prevenir la lesión del uréter durante la coagulación y sección del ligamento suspensorio del ovario?
Para prevenir la lesión iatrogénica del uréter, es necesario realizar un control visual obligatorio de su trayecto durante toda la intervención quirúrgica.
Esto es de vital importancia, ya que la arteria ovárica desciende hacia la pelvis junto con el uréter y transcurre por el espesor del ligamento suspensorio del ovario (ligamentum infundibulopelvicum). Adicionalmente, al manipular los vasos uterinos, las pinzas deben colocarse estrictamente paralelas al borde del útero y lo más cerca posible de este para evitar la captura accidental del uréter.
¿De qué manera se realiza la extracción del útero de la cavidad abdominal durante la histerectomía laparoscópica?
En las fuentes citadas se indican dos métodos para extraer el cuerpo uterino durante la histerectomía supravaginal laparoscópica:
- mediante un morcelador;
- a través del orificio de colpotomía.
Al utilizar la colpotomía, la pared vaginal se sutura por vía laparoscópica o transvaginal. En el caso de la morcelación, se recomienda utilizar una bolsa endoscópica especial para prevenir la diseminación tisular.
Para memorizar rápidamente la localización de los trócares accesorios, utilice la regla del «triángulo invertido»: dos puntos se sitúan a los lados (mediales a la espina ilíaca anterosuperior) y el tercero en la parte inferior central (por debajo del pubis).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué no se debe introducir el primer trócar cerca del ombligo si existen adherencias?
En esta zona existe un alto riesgo de lesión de las asas intestinales adheridas a la cicatriz. Desplazar el punto de acceso hacia la izquierda y por encima del ombligo permite introducir la óptica con seguridad fuera del conglomerado adherencial.
¿Cuál es el objetivo principal de colocar a la paciente en posición de Trendelenburg?
La inclinación de la mesa quirúrgica con el cabecero hacia abajo hace que el intestino y el epiplón se desplacen hacia las porciones superiores de la cavidad abdominal, liberando el espacio necesario para trabajar sobre los órganos pélvicos.
¿Cuál es la diferencia entre el uso de instrumentos monopolares y bipolares al seccionar el ovario?
El instrumento monopolar permite al cirujano coagular y cortar el tejido al mismo tiempo. El instrumento bipolar está diseñado únicamente para la coagulación, tras la cual el tejido debe seccionarse por separado utilizando tijeras endoscópicas.
¿De qué manera se extraen los tejidos extirpados de la cavidad abdominal?
La trompa uterina y el ovario seccionados se extraen utilizando una pinza atraumática a través de una de las contraaberturas laterales (con mayor frecuencia la izquierda), la cual se amplía previamente.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía de las zonas avasculares de la pared abdominal anterior y prevención de hemorragias
- Modos de operación de los generadores electroquirúrgicos: coagulación monopolar y bipolar
- Anatomía topográfica del aparato ligamentoso del ovario y de la trompa uterina
- Medidas de seguridad durante la inserción de la aguja de Veress y el primer trócar
- Manejo de pacientes con miomas gigantes y obesidad mórbida
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