Etapa final de la histerectomía
La colocación de pinzas, la ligadura y la sección de los ligamentos uterosacros constituyen el primer paso de la etapa final. A continuación, entre estos ligamentos se incide el pliegue rectouterino del peritoneo, el cual se descenderá cuidadosamente por debajo del nivel del cuello uterino.
Tras la movilización del cuello, el cirujano incide la vagina (preferiblemente por la pared anterior, por debajo del propio cuello). La sección del cuello desde los fondos de saco vaginales se realiza con tijeras. En este momento, las paredes vaginales se pinzan inmediatamente para realizar una hemostasia adicional si fuera necesario. Solo después de esto se extrae finalmente el útero de la cavidad abdominal.
Formación del muñón y cierre de la herida
La formación del muñón comienza uniendo las paredes anterior y posterior de la vagina entre sí mediante puntos separados. A continuación, sigue la etapa más importante: la peritonización. Esta se realiza mediante una sutura continua, para la cual se utilizan las hojas peritoneales de los ligamentos anchos del útero, así como el pliegue vesicouterino. En esta etapa es obligatorio el control final de la hemostasia.
En el acceso tradicional, la operación finaliza con el cierre por planos de la pared abdominal anterior por completo:
- Peritoneo y músculos: se suturan con una sutura continua (se utiliza catgut o Vicryl).
- Aponeurosis: se colocan ligaduras sueltas de seda o Vicryl.
- Piel: se cierra según el tipo de incisión (grapas de tantalio, puntos de seda separados o sutura intradérmica estética).
Características del acceso laparoscópico
La intervención laparoscópica se realiza exclusivamente bajo anestesia endotraqueal (AET). A la paciente se le coloca en la mesa de operaciones utilizando soportes de piernas reforzados. Las extremidades inferiores se abren en un ángulo de aproximadamente 90 grados, y el periné debe sobresalir del borde de la mesa (es óptimo utilizar una mesa con una muesca especial para manipulaciones vaginales). Se coloca un paño estéril bajo el periné, lo que permite al ayudante manipular el zonda uterina de forma segura sin infringir las normas de asepsia.
Los límites de la antisepsia son amplios: desde el reborde costal hasta la mitad de los muslos, con especial atención a la desinfección del periné y la vagina. El campo quirúrgico se delimita con paños estériles a la izquierda y a la derecha (fijados con pinzas de campo a nivel del apéndice xifoides), y a nivel del pubis se cubre con un campo adhesivo, formando una zona de trabajo en forma de triángulo.
Equipo, instrumental y primera etapa de la laparoscopia
El cirujano se sitúa a la izquierda de la paciente: con la mano izquierda realiza las maniobras principales y con la derecha maneja la cámara. El primer ayudante se sitúa a la derecha, y el segundo entre las piernas separadas de la paciente. La tarea principal de los ayudantes es lograr una tensión óptima de los tejidos (tracción y contracción).
Para la intervención se requiere una unidad electroquirúrgica con una potencia de al menos 300 W y una columna endoscópica estándar. El set mínimo incluye un trócar de 10 mm (para el telescopio) y dos puertos de 5 mm. Del instrumental se necesitan pinzas de 5 mm con cremalleras de fijación, disector, tijeras, pinzas bipolares, aspirador-irrigador, así como pinzas de 10 mm, morcelador y aguja para suturar la aponeurosis.
Se introduce en el útero una sonda uterina de Cohen (fijada con pinzas de Pozzi) o un manipulador uterino Clermont (especialmente útil para la histerectomía total, ya que proporciona una posición favorable para la sección de los fondos de saco). El primer trócar y la aguja de Veress se introducen tradicionalmente en la región umbilical. Sin embargo, si existen cicatrices de laparotomías previas (incisión infraumbilical media o de Pfannenstiel), se selecciona un punto alternativo: 2 cm por encima y a la izquierda del ombligo.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué vasos sanguíneos se seccionan y ligan durante la amputación uterina supracervical?
Durante la amputación uterina supracervical se seccionan y ligan los vasos sanguíneos uterinos.
- Arterias uterinas (a. uterina) — se ocluyen sus ramas ascendentes en la región del segmento uterino inferior al nivel del orificio interno.
- Venas uterinas (v. uterina) — acompañan a las arterias uterinas y se ligan junto con ellas.
Se colocan pinzas quirúrgicas fuertes en los vasos de manera perpendicular al borde del útero, tras lo cual se seccionan y se atan o coagulan de forma segura para garantizar la hemostasia antes de la sección del órgano.
¿Qué ligamentos del útero se seccionan al realizar la amputación supracervical?
Al realizar la amputación uterina supracervical, para la movilización del órgano se seccionan los siguientes ligamentos:
- Ligamentos redondos del útero (lig. teres uteri) — se pinzan, seccionan y ligan entre pinzas colocadas.
- Ligamentos propios del ovario (lig. ovarii proprium) — se seccionan de manera similar en ambos lados.
Junto con el aparato suspensorio indicado, también se pinzan, seccionan y ligan las trompas de Falopio (tuba uterina).
¿A qué nivel anatómico se realiza la sección del cuerpo uterino en la amputación supracervical?
La sección del cuerpo uterino en la amputación supracervical se realiza estrictamente al nivel del orificio interno (ostium uteri internum).
Anatómicamente, este nivel corresponde al segmento uterino inferior y se sitúa por encima del punto de origen de los ligamentos uterosacros. El corte se realiza con bisturí o electrobisturí en dirección transversal. Al mismo tiempo, el corte se efectúa en forma de cuña para extirpar una cuña poco profunda del muñón cervical restante (cervix uteri), lo que facilita posteriormente la aproximación de los bordes del muñón al suturarlo.
Para recordar las capas de cierre de la pared abdominal, utilice la regla «BMAK»: Peritoneo y Músculos (sutura continua reabsorbible), Aponeurosis (ligaduras fuertes separadas), Piel (estética o grapas).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué durante la laparoscopia los muslos de la paciente deben estar estrictamente al nivel del tronco?
Si los muslos se elevan, bloquearán la amplitud de movimiento de las partes externas de los instrumentos quirúrgicos introducidos a través de los trócares laterales.
¿Qué estructuras se utilizan para la peritonización del muñón?
La peritonización se realiza mediante una sutura continua, abarcando las hojas peritoneales de los ligamentos anchos del útero y el pliegue vesicouterino.
¿Cómo evitar la lesión de los uréteres durante la sección del útero?
Es necesario un control visual estricto de su localización. La vejiga y los uréteres deben ser previamente movilizados y descendidos por debajo del nivel de sección del cuello.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de movilización segura de la vejiga y los uréteres antes de la etapa de sección uterina.
- Característica comparativa y selección de manipuladores uterinos (sonda de Cohen y manipulador Clermont).
- Reglas para la creación de neumoperitoneo mediante la aguja de Veress y la prevención de complicaciones.
- Características de la hemostasia con pinzas bipolares en intervenciones laparoscópicas.
- Algoritmo de selección de accesos alternativos ante un proceso adherencial pronunciado tras laparotomías previas.
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