Principios de tratamiento e indicaciones quirúrgicas
Las patologías de los discos intervertebrales lumbares, conocidas en el ámbito no profesional como «disco deslumbrado» o «prolapso discal» (slipped disc), son una causa frecuente de lumbalgia (low back pain) y dolor radicular irradiado a las extremidades inferiores (radicular leg pain). La etiología de la enfermedad es diversa y se basa en una lesión traumática, cambios degenerativos tisulares o una combinación de estos factores.
El algoritmo clínico se basa en una anamnesis exhaustiva y una exploración física, tras lo cual el diagnóstico se verifica mediante resonancia magnética (MRI).
En la mayoría de los casos el tratamiento es de carácter conservador y demuestra una gran eficacia. Se prescriben a los pacientes antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs) junto con fisioterapia y ejercicio terapéutico (physical therapy). Sin embargo, si el tratamiento farmacológico no es eficaz, se recurre al tratamiento quirúrgico. La descompresión quirúrgica de las estructuras nerviosas (surgical decompression) está absolutamente indicada en presencia de dos manifestaciones clave:
- Déficit neurológico progresivo inexorable.
- Síndrome doloroso invalidante (disabling pain) que incapacita al paciente para el trabajo.
Anatomía e histología del disco
Para comprender plenamente la esencia de la intervención quirúrgica es necesario conocer la anatomía de la zona objetivo. En total, el cuerpo humano cuenta con 23 discos intervertebrales, ubicados en los segmentos desde la segunda vértebra cervical (C2) hasta la primera vértebra sacra (S1).
Normalmente, el tejido se localiza por completo dentro del espacio discal (disc space). Sus límites superior e inferior son las placas terminales de los cuerpos vertebrales (vertebral body end plates) y en la periferia, los bordes externos de los cuerpos de las propias vértebras. En las proyecciones sagital y axial, la superficie posterior de un disco sano debe encontrarse en una línea continua con la superficie posterior del cuerpo óseo vertebral.
Cada disco cumple la función de proporcionar movilidad a la columna (torsión, flexión) y amortiguación de las cargas axiales (axial forces). El disco consta de dos capas que contienen agua, proteoglicanos y colágeno tipo I en diferentes proporciones:
- Anillo fibroso (Annulus fibrosus): capa externa densa. Su alta concentración de colágeno en relación con el agua y los proteoglicanos le confiere una enorme resistencia a la tracción (tensile strength).
- Núcleo pulposo (Nucleus pulposus): parte interna de consistencia gelatinosa. Debido a la predominancia de agua y proteoglicanos, el núcleo opone resistencia eficazmente a la compresión bajo cargas axiales (resisting compression).
Clasificación de las hernias
De acuerdo con los estándares de las principales sociedades radiológicas mundiales (NASS, ASSR, ASNR), la salida de las estructuras discales fuera del espacio anatómico está estrictamente clasificada.
- Abultamiento / Protrusión difusa (Bulge): ensanchamiento difuso y simétrico del anillo fibroso de manera uniforme en toda su circunferencia.
- Hernia (Herniation): desplazamiento focal que abarca estrictamente menos del 25% de la circunferencia del disco.
A su vez, las hernias (disc herniation) se dividen en dos tipos según los criterios geométricos de la RMI:
- Protrusión (Protrusion): en la proyección axial, la anchura de la base del abultamiento es siempre mayor que la distancia en la que se ha desplazado el material.
- Extrusión (Extrusion): la distancia de desplazamiento supera la anchura de la base, es decir, la parte de tejido prolapsada es más estrecha que su base.
Entre las formas especiales y de importancia quirúrgica se destaca la hernia secuestrada (Sequestered disc herniation), en la cual el tejido extruido pierde por completo la continuidad anatómica con el disco de origen. Asimismo, se encuentra la hernia intravertebral (Intravertebral herniation), cuando el núcleo pulposo prolapsa directamente en el hueso esponjoso de la vértebra a través de un defecto en la placa terminal.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos específicos de intervenciones quirúrgicas se emplean para la extirpación de la hernia intervertebral?
Para la extirpación de la hernia intervertebral se aplican intervenciones abiertas, microquirúrgicas y mínimamente invasivas.
- Hemilaminotomía y discectomía — un abordaje abierto tradicional con extirpación de parte de la lámina vertebral y la protrusión herniaria.
- Microdiscectomía — procedimiento similar con una incisión más pequeña, utilizando un microscopio quirúrgico y separadores especiales.
- Descompresión discal endoscópica percutánea — intervención mínimamente invasiva realizada mediante técnica instrumental o láser.
¿Qué abordajes quirúrgicos se utilizan en el tratamiento quirúrgico de las hernias lumbares?
En el tratamiento quirúrgico de las hernias de la columna lumbar se utilizan abordajes quirúrgicos anteriores y posteriores.
- Abordaje anterior — en algunos casos se utiliza a nivel lumbar.
- Abordaje posterior — es uno de los abordajes quirúrgicos empleados.
La extirpación de la hernia mediante el uso de tecnologías videoendoscópicas desde diferentes abordajes presenta resultados clínico-radiológicos comparables a los de la extirpación estándar.
¿Qué síntomas neurológicos específicos surgen durante la compresión de la raíz espinal L5?
Durante la compresión de la raíz espinal L5 surge un síndrome radicular caracterizado por alteraciones sensitivas y dolorosas en su zona de inervación.
- Síndrome doloroso — el dolor rodea la pierna, extendiéndose a la superficie externa de la pierna (pantorrilla) y pasando a la superficie dorsal del pie.
- Parestesias — se extienden distalmente a lo largo de la superficie externa de la pierna y el dorso del pie.
- Hipoestesia táctil — disminución de la sensibilidad táctil en dicha zona.
- Hipoalgesia — disminución de la sensibilidad al dolor en la superficie externa de la pierna y el dorso del pie.
También es posible que se produzca debilidad muscular en la extremidad afectada.
¿Qué complicaciones intraoperatorias y postoperatorias son posibles durante el tratamiento quirúrgico de la hernia discal?
Durante el tratamiento quirúrgico de la hernia discal son posibles varias complicaciones específicas intraoperatorias y postoperatorias.
- Lesión de la duramadre — puede provocar el desarrollo de una fístula de líquido cefalorraquídeo postoperatoria.
- Trastornos neurológicos — aparición o empeoramiento del déficit motor y sensitivo, alteración de las funciones de los órganos pélvicos.
- Hematoma epidural — acumulación de sangre en el espacio epidural.
- Infecciones de la zona quirúrgica — procesos supurativo-inflamatorios en la zona de la operación.
- Complicaciones relacionadas con los implantes — mala posición de los tornillos, migración de los implantes, fracturas de elementos de la osteosíntesis y de partes de la vértebra.
- Estenosis postoperatoria (Postoperative Stenosis) — estrechamiento foraminal debido a la reducción de la altura del espacio intervertebral tras la discectomía.
Para una lectura rápida de la RMI: en la Protrusión la base Supera la longitud, y en la Extrusión la longitud Es extremadamente mayor que su base.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué niveles de la columna lumbar se forman con más frecuencia las hernias?
Debido a las cargas axiales máximas, las localizaciones típicas de las hernias son los segmentos intervertebrales L4-L5 y L5-S1.
¿Cuál es la principal diferencia entre el abombamiento y la hernia en la RM?
El abultamiento representa una protrusión simétrica y uniforme del tejido a lo largo de toda su circunferencia. La hernia, por el contrario, es un proceso estrictamente local y focal que ocupa menos de una cuarta parte de la circunferencia del disco.
¿Qué es una hernia secuestrada?
Es un estado patológico en el cual el fragmento discal extruido se separa por completo del disco madre, perdiendo la conexión anatómica con este.
Qué más repasar sobre el tema
- Evaluación y sintomatología del déficit neurológico progresivo en las hernias.
- Biomecánica del núcleo pulposo bajo cargas axiales excesivas.
- Técnica de lectura de RMI: proyecciones axial y sagital del espacio discal.
- Defectos anatómicos de las placas terminales y desarrollo de hernias intravertebrales.
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