Patogenia y clasificación de las protrusiones
El desarrollo de la hernia está asociado con el daño al anillo fibroso (annulus fibrosus), a través cuyos defectos se desplaza el núcleo pulposo (nucleus pulposus). Los tejidos herniados comienzan a ejercer presión mecánica sobre las estructuras del canal central o los troncos nerviosos adyacentes. Desde el punto de vista biomecánico, el factor desencadenante clave es la flexión de la espalda: en esta posición, la parte anterior del disco se comprime y su contenido interno se exprime hacia atrás, tensando las estructuras posteriores.
Alrededor del 90% de todas las protrusiones tienen una localización posterolateral (paracentral). Esto se explica por la debilidad anatómica del ligamento longitudinal posterior (LLP) en sus porciones laterales. Mucho menos frecuentes, en aproximadamente el 10% de los casos, son las hernias foraminales, en las que el tejido prolapsa directamente hacia el agujero de conjunción. Si un fragmento del disco se desprende por completo de la masa principal, se forma un secuestro.
Con respecto al LLP, las hernias se dividen en dos tipos:
- «Contenida» (subligamentosa): el ligamento se estira pero no se rompe, reteniendo el núcleo pulposo.
- «No contenida» (libre): las fibras del LLP se desgarran junto con el anillo fibroso.
Anatomía topográfica de las raíces nerviosas
En la región lumbar, los nervios se denominan según el pedículo vertebral (pedicle) bajo el cual abandonan el canal medular. Es importante entender que los troncos se separan de la cola de caballo (cauda equina) un segmento por encima de su salida real y descienden verticalmente. Por ejemplo, la raíz L5 se origina a nivel del disco L4-L5, desciende por detrás del cuerpo de la quinta vértebra lumbar y sale por el agujero L5-S1.
Debido a este recorrido complejo, un mismo nervio puede ser comprimido de diferentes maneras. La raíz L5 se comprime ya sea centralmente a nivel de L4-L5 (tronco en tránsito en el receso lateral), o lateralmente a nivel de L5-S1 (tronco saliente en el propio agujero de conjunción, lo cual es más frecuente).
La columna cervical tiene una arquitectura diferente: los nervios discurren horizontalmente y salen por debajo del pedículo de la vértebra superior (síndrome de «desajuste»). Por ejemplo, el tronco C5 pasa por debajo del pedículo de C4. Por lo tanto, cualquier hernia a nivel de C4-C5 afectará precisamente a la quinta raíz cervical, independientemente de la dirección de la protrusión.
Cuadro clínico y exploración neurológica
Los pacientes suelen referir dolor axial en el contexto de la degeneración discal. Cuando se comprometen los nervios, se desarrolla radiculopatía: dolor y parestesias que se irradian desde la espalda a través del glúteo hacia la pierna. La lesión a nivel de L4-L5 produce sintomatología que se extiende al dorso del pie, y la de L5-S1, a la planta. Los síntomas suelen ser unilaterales y empeoran al estar sentado o al inclinarse hacia adelante.
La exploración incluye la evaluación de la marcha y la fuerza muscular (de 0 a 5 puntos). La exploración de las raíces nerviosas es muy específica:
- Raíz L4: se evalúa mediante la extensión de la rodilla y la flexión dorsal del pie. En caso de lesión, puede abolirse el reflejo rotuliano.
- Raíz L5: se evalúa más fácilmente mediante la extensión del dedo gordo del pie; también se encarga de la abducción de la cadera.
- Raíz S1: se comprueba mediante la capacidad del paciente para caminar de puntillas.
El médico realiza obligatoriamente la maniobra de Lasègue: la elevación pasiva de la pierna extendida entre 30 y 70 grados provoca dolor radicular. El signo de Lasègue cruzado (dolor en la pierna afectada al elevar la sana) posee una mayor especificidad. Es importante no olvidar evaluar el arco de movimiento de la articulación coxofemoral, cuya patología puede confundirse fácilmente con dolor de origen espinal.
Diagnóstico por imagen y banderas rojas
El estándar de oro para confirmar el diagnóstico es la RM; sin embargo, la tomografía a menudo detecta cambios clínicamente insignificantes (asintomáticos). En un tercio de las personas mayores de 60 años sin dolor, la RM mostrará la presencia de una hernia. Por lo tanto, el estudio debe responder a una pregunta específica y no servir como prueba de cribado. La RM con contraste (gadolinio) se utiliza al planificar cirugías de revisión: el tejido cicatricial capta el contraste, mientras que la hernia recidivante no.
Se presta especial atención a las «banderas rojas», signos de afecciones graves:
- Síndrome de la cola de caballo: una urgencia en la cual una hernia masiva comprime los haces nerviosos por debajo del cono medular. Se manifiesta con déficit bilateral en las extremidades inferiores, anestesia en silla de montar, pérdida de reflejos y disfunción de los órganos pélvicos (retención o incontinencia urinaria).
- Sospecha de metástasis: pérdida de peso inexplicable o antecedentes de cáncer.
- Infecciones (discitis, absceso): fiebre, leucocitosis, antecedentes de consumo de drogas por vía intravenosa.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las principales diferencias anatómicas entre las hernias posterolaterales y las foraminales de los discos intervertebrales?
Las principales diferencias anatómicas radican en la dirección de la protrusión y el nivel de compresión de las raíces nerviosas.
| Característica | Hernia posterolateral | Hernia foraminal |
|---|---|---|
| Localización | Causada por la debilidad del ligamento longitudinal posterior (posterior longitudinal ligament, PLL) en sus porciones laterales | Se dirige directamente hacia el agujero intervertebral (neural) |
| Compresión radicular | Se comprime la raíz en tránsito, que desciende por detrás del disco (por ejemplo, L5 en una hernia L4-L5) | Se comprime la raíz saliente en el agujero de conjunción (por ejemplo, L5 en una hernia L5-S1) |
¿Qué reflejos tendinosos se abolen en la compresión de las raíces L4 y S1?
En la compresión de estas raíces nerviosas, las fuentes describen la abolición exclusiva del reflejo rotuliano, ya que no se dispone de información sobre los reflejos tendinosos de la raíz S1.
- Raíz L4: la lesión puede manifestarse con una disminución o abolición del reflejo rotuliano.
- Raíz S1: no se especifica el reflejo tendinoso abolido (la función se evalúa haciendo que el paciente camine de puntillas mediante la flexión plantar).
¿Cómo se realiza el diagnóstico diferencial entre la cicatriz postoperatoria y la recidiva de hernia discal mediante RM?
El diagnóstico diferencial se realiza mediante RM con contraste de gadolinio, basándose en el patrón de captación del fármaco en las imágenes potenciadas en T1.
| Patología | Captación de contraste | Características de la señal de RM |
|---|---|---|
| Recidiva de hernia discal | Captación periférica de contraste | El centro de la lesión no capta contraste y mantiene una señal de RM baja |
| Cicatriz postoperatoria (fibrosis epidural) | Captación intensa y homogénea de contraste | El tejido cicatricial capta activamente el contraste y puede rodear la raíz nerviosa |
Test rápido de raíces: L4 — talones (flexión dorsal), S1 — puntillas (flexión plantar), L5 — dedo gordo (extensión).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué las hernias tienen más frecuentemente una localización dorsolateral?
Esto se debe a que el ligamento longitudinal posterior (LLP) es más débil precisamente en sus porciones laterales, lo que crea una zona de menor resistencia al aumentar la presión intradiscal.
¿Cuál es la diferencia en el trayecto de las raíces nerviosas en las regiones cervical y lumbar?
En la columna cervical, las raíces discurren horizontalmente y salen por encima de la vértebra homónima (por ejemplo, C5 bajo C4). En la región lumbar, descienden y salen por debajo del pedículo homónimo (L5 bajo L5).
¿Cuándo se utiliza gadolinio en la RM de los discos intervertebrales?
El contraste se utiliza ante la sospecha de tumor o infección, así como para diferenciar la cicatriz postoperatoria (que capta el fármaco) de la recidiva de hernia discal.
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