Tratamiento quirúrgico primario de las heridas de la bóveda craneal

Indicaciones y objetivos de la cirugía

El desbridamiento quirúrgico primario está indicado en los traumatismos craneales abiertos, los cuales se dividen en no penetrantes (duramadre intacta) y penetrantes (duramadre lesionada).

Indicaciones absolutas de cirugía:

• Fracturas de cráneo hundidas y conminutas (se intervienen independientemente de la presencia de síntomas neurológicos).
• Desplazamiento interno de fragmentos de la tabla interna (vítrea) superior a 1 cm (confirmado mediante radiografías).

Objetivos de la intervención:

1. Detener la hemorragia.
2. Extraer cuerpos extraños.
3. Prevenir complicaciones infecciosas en los tejidos, el hueso y la cavidad craneal.
4. Evitar lesiones adicionales en el cerebro, el cual puede herniarse en la herida durante el desarrollo de edema traumático.

Cese de la hemorragia

Lograr una hemostasia fiable es una etapa crítica del CDQ.

• Venas emisarias y vasos meníngeos: Se utiliza taponamiento temporal con gasa, esponja hemostática, un haz de catgut o un fragmento muscular. La hemorragia de las emisarias se detiene frotando pasta de cera ósea (para ello se desinserta el periostio con el fin de localizar el orificio óseo).
• Senos de la duramadre: Las heridas pequeñas se taponan. En lesiones extensas, la zona se expone ampliamente y el seno se liga con dos hilos gruesos de catgut (a 1–2 cm de los bordes de la herida). La ligadura se pasa utilizando una aguja gruesa curva a través de la hoz del cerebro (falx cerebri) o la tienda del cerebelo (tentorium cerebelli). Para evitar que el hilo desgarre la pared, se realizan incisiones parasinusoidales en la duramadre. Los defectos grandes se cierran con un colgajo pediculado de duramadre según Burdenko.
• Arterias meníngeas y vasos cerebrales: Las arterias meníngeas se ligan mediante puntos transfixiantes o se clipean. Los vasos cerebrales pequeños se comprimen con una gasa húmeda con peróxido de hidrógeno al 3% o una esponja hemostática, y se irrigan con suero fisiológico tibio. Las arterias grandes deben ser clipeadas.

Etapas del tratamiento de la herida

El tratamiento quirúrgico se realiza estrictamente por planos:

1. Tejidos blandos: Los bordes de la herida se escinden económicamente hasta el hueso (0,3–0,5 cm), dando al defecto una forma ovalada y alargada. La hemorragia se detiene mediante compresión, seguida de pinzamiento, ligadura o coagulación.
2. Herida ósea: Tras separar los bordes de los tejidos blandos, se extirpan los fragmentos libres. Los bordes del defecto óseo se recortan con pinzas gubia de Luer o Borchardt hasta exponer una duramadre sin alteraciones. Es obligatorio extirpar los fragmentos de la tabla interna ocultos bajo los bordes. En las fracturas hundidas, se realiza una craneoplastia o craneotomía con colocación de la fractura en el centro del colgajo.
3. Duramadre: La duramadre se inspecciona a través del defecto óseo. Si está intacta y pulsa, no se toca. En caso de tensión, pulso débil y hematoma subdural translúcido, se intenta aspirar la sangre con una aguja; si esto no tiene éxito, se abre la duramadre en cruz. Los bordes lesionados de la duramadre se escinden muy económicamente, habiendo retirado previamente los fragmentos óseos incrustados.
4. Herida cerebral: El tejido contundido, los fragmentos óseos y los hematomas subdurales se lavan cuidadosamente con un chorro de solución salina isotónica tibia. Para facilitar la extracción del contenido, se utiliza la compresión de las yugulares del paciente (lo que aumenta la presión intracraneal).

Finalización de la cirugía y cierre

La herida se sutura por planos para restablecer la estanqueidad del espacio subaracnoideo. Se aplica una sutura primaria si la operación se realiza en las primeras horas, los cuerpos extraños se han eliminado por completo y el riesgo de infección o edema cerebral pronunciado es mínimo.

Orden de cierre:

1. Duramadre: Se aplican puntos sueltos con hilos finos de seda. Los defectos se cierran con un colgajo de aponeurosis o un fragmento de duramadre adyacente según Burdenko.
2. Colgajo óseo: en la craneotomía osteoplástica se vuelve a colocar en su sitio y se fija con catgut a través del periostio, la gálea aponeurótica y el músculo.
3. Gálea aponeurótica y periostio: Se suturan con seda fina o hilos sintéticos.
4. Piel: Puntos simples de seda. Se introducen drenajes de goma en el tejido celuloso subaponeurótico para el drenaje.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Técnica de la craneotomía osteoplástica en fracturas hundidas
• Tipos de fracturas de los huesos de la bóveda craneal (fisuras, conminutas, hundidas)
• Plastia de los defectos de la duramadre según Burdenko
• Particularidades de la punción suboccipital de la cisterna magna

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Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.