Trepanación de la apófisis mastoides

Indicaciones para la intervención quirúrgica y preparación

La indicación principal para realizar la mastoidectomía es la otitis media supurativa que se ha complicado con la propagación del proceso infeccioso a las celdillas aéreas de la apófisis mastoides. Este estado patológico se denomina mastoiditis. En tales condiciones, la terapia conservadora resulta ineficaz y se requiere la eliminación mecánica del exudado purulento acumulado y de las granulaciones patológicas.

Antes de iniciar las maniobras quirúrgicas, es necesario garantizar una anestesia adecuada. La elección del método depende de la situación clínica: se emplea anestesia general (narcosis) o anestesia local por infiltración (utilizando una solución de novocaína al 0,5 %).

Se coloca al paciente en la mesa de operaciones en decúbito supino. La cabeza debe girarse obligatoriamente hacia el lado sano y fijarse de forma segura para excluir movimientos accidentales durante el trabajo con la gubia. El ayudante tracciona el pabellón auricular del lado afectado hacia adelante, exponiendo al cirujano el acceso a la región retroauricular.

Referencias topográficas y acceso quirúrgico

La operación comienza con la formación del acceso quirúrgico correcto. El cirujano realiza una incisión en la piel junto con el tejido adiposo subcutáneo. La línea de incisión debe discurrir estrictamente paralela a la línea de inserción del pabellón auricular, apartándose de ella hacia atrás exactamente 1 centímetro.

La referencia anatómica clave para la apertura segura del hueso es el triángulo de Chipault. La proyección de la incisión cutánea debe coincidir exactamente con la mitad de este acceso quirúrgico.

Para una localización precisa, el cirujano utiliza el método de palpación:

• Una referencia necesaria es la spina suprameatum.
• Esta espina se localiza en la unión de las paredes superior y posterior de la porción ósea del conducto auditivo externo.
• Dentro de los límites del triángulo de Chipault se visualiza una plataforma ósea lisa, que representa la superficie anterior del cuadrante anterosuperior de la apófisis mastoides. Es precisamente aquí donde se iniciará el trabajo con los instrumentos óseos.

Técnica de realización de la trepanación y saneamiento

Tras realizar la incisión, la herida se separa ampliamente. El periostio se separa cuidadosamente del hueso mediante un legra, exponiendo la plataforma para la trepanación.

Etapas de trabajo con la gubia:

1. En la etapa inicial se utiliza una gubia acanalada ancha. Con su ayuda, se retira cuidadosamente la capa cortical externa del hueso. Los movimientos con la gubia se realizan desde arriba, luego desde abajo desde el vértice de la apófisis mastoides, así como desde adelante, estrictamente paralelos a la dirección de la pared posterior del conducto auditivo externo.
2. A medida que se profundiza en el hueso esponjoso, el cirujano cambia el instrumento por una gubia estrecha. La dirección del trabajo cambia: es necesario profundizar hacia adentro y hacia adelante, continuando manteniendo el instrumento paralelo a la pared posterior del conducto auditivo externo.

Revisión del antro: La apertura del antro mastoideo (antrum mastoideum) requiere un control obligatorio. Para ello, se introduce una sonda acanalada en el orificio formado. Si el acceso se realiza correctamente, la sonda debe pasar libremente a través del aditus ad antrum directamente hacia la cavidad timpánica.

Tras cerciorarse de la corrección del acceso, el cirujano toma una cucharilla quirúrgica afilada y limpia minuciosamente toda la cavidad del antro y de las celdillas abiertas de exudado purulento acumulado y granulaciones. La intervención finaliza con la sutura de la herida, dejando obligatoriamente por encima y por debajo de las suturas un drenaje —una tira de goma de guante— para la salida del contenido de la herida.

Posibles errores y complicaciones topográfico-anatómicas

La trepanación de la apófisis mastoides requiere un conocimiento perfecto de la anatomía topográfica, ya que la más mínima desviación de la gubia fuera de la zona segura del triángulo de Chipault conduce a graves lesiones iatrogénicas de las estructuras vecinas.

Consecuencias de la desviación del instrumento:

• Hacia arriba: la destrucción de la pared superior del antro provocará una brecha hacia la fosa craneal media, lo que amenaza con lesionar las meninges y la sustancia cerebral.
• Hacia atrás: la salida del instrumento más allá del límite posterior conlleva el riesgo de herir un gran colector venoso: el seno sigmoideo (en el lugar de transición del seno transverso), lo que provoca una hemorragia profusa.
• Hacia abajo: la desviación en dirección inferior conducirá inexorablemente a la sección o compresión del nervio facial, que discurre por su propio canal óseo.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Límites anatómicos precisos del triángulo de Chipault
• Estructura y topografía del antro mastoideo (antrum mastoideum)
• Trayecto anatómico del aditus ad antrum y su relación con la cavidad timpánica
• Topografía del conducto del nervio facial en el proceso mastoideo
• Estructura de los senos venosos de la duramadre de la fosa craneal posterior

Otros temas de la sección «Cirugía de cabeza»

Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.