Indicaciones y planificación del acceso
El objetivo principal de la operación es obtener un acceso temporal amplio a las estructuras del encéfalo y posteriormente restaurar la integridad anatómica de la bóveda craneal. Por lo general, el acceso se realiza en la región frontoparietotemporal.
La intervención se realiza con frecuencia por indicaciones vitales de urgencia en neurocirugía. Las causas principales son los accidentes cerebrovasculares, la extirpación de hematomas intracraneales, focos inflamatorios y tumores, así como la necesidad de una hemostasia urgente del tronco o de la rama posterior de la arteria meníngea media (a. meningea media).
Para una planificación precisa, los cirujanos utilizan el esquema de Krönlein. La incisión de los tejidos blandos se marca en forma de herradura, debiendo orientarse la base del colgajo hacia abajo, hacia el arco cigomático. Esto es de vital importancia para preservar una irrigación sanguínea adecuada, la cual es proporcionada por los vasos de esta región (habitualmente la arteria temporal superficial). La longitud de la base debe ser de al menos 6–7 cm, y sus bordes deben distar 1 cm del borde orbitario y del trago de la oreja.
Formación del colgajo de partes blandas
La intervención quirúrgica requiere la disección separada de los tejidos. Primero se forma un colgajo cutáneo-aponeurótico-muscular. Mediante una incisión continua, el cirujano corta la piel, el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis epicraneal. Aquí rige una regla fundamental: la incisión cutánea debe ser más ancha que el corte óseo planeado. Si las líneas de sutura de los tejidos blandos y del corte óseo coinciden al mismo nivel, el riesgo de infección postoperatoria y de fuga de líquido cefalorraquídeo (otorrinoliquorrea) aumenta drásticamente.
Tras la incisión de la piel se exponen las capas profundas: el músculo temporal (m. temporalis), su fascia y el periostio (periosteum). El músculo temporal se divide cuidadosamente en sus porciones superiores siguiendo la dirección de sus haces, y se corta transversalmente en sus porciones inferiores mediante un bisturí eléctrico o un bisturí frío. El colgajo de partes blandas formado se rebate hacia abajo y se coloca con cuidado sobre gasas humedecidas previamente con una solución de peróxido de hidrógeno al 3%.
Trepanación ósea y abatimiento del colgajo
En la siguiente etapa se recorta el colgajo osteoperióstico. El periostio se incide en forma de arco, a una distancia exacta de 1 cm de los bordes de la incisión cutánea realizada previamente, y se desinserta en ambas direcciones, creando un «camino» liso con un ancho igual al diámetro de la fresa.
A lo largo del contorno marcado se practican de 5 a 7 agujeros de trepanación con fresa. Es necesario trabajar con extrema precaución: el hueso temporal en esta zona es delgado, y existe un riesgo real de que la fresa «se hunda» en el parénquima cerebral.
Tras la realización de los orificios, la duramadre (dura mater) se despegue cuidadosamente de la tabla ósea interna. Para conectar los orificios se utiliza la sierra de alambre de Gigli. Para no lesionar la membrana cerebral, se introduce un conductor de Polenov metálico a través de los orificios de trépano entre el hueso y la dura mater. Su extremo abombado desinserta los tejidos de forma roma y, en un gancho especial, se engancha el lazo de la sierra, que luego se extrae hacia el exterior.
El corte de los puentes óseos se realiza estrictamente en un ángulo de 45° con respecto a la superficie del cráneo. Gracias a esto, la superficie externa del colgajo óseo resulta mayor que la interna; al cerrar la herida, este encaja en el defecto como un tapón, sin hundirse hacia el interior.
El puente óseo inferior no se corta por completo. En los orificios vecinos se introducen dos elevadores y se fractura la base. Si el hueso opone resistencia, se fragmenta con una gubia de Dahlgren. El colgajo se abate, conservando obligatoriamente su conexión con el periostio para garantizar su nutrición.
Etapa intracraneal y cierre
En la herida abierta se visualiza una duramadre tensa. Dependiendo del objetivo quirúrgico, se incide de forma lineal o se realiza una incisión en cruz (en forma de herradura), teniendo siempre en cuenta la topografía de los vasos venosos y arteriales. Los bordes de la membrana se suspenden con puntos de tracción para la exploración del espacio subdural.
Ante hemorragias procedentes de la a. meningea media, el vaso se transfixia con agujas redondas pequeñas y se liga de forma segura con finas ligaduras de seda. La cavidad se lava con un chorro de solución isotónica de cloruro de sodio, eliminando el hematoma y los coágulos sanguíneos.
Una vez finalizada la etapa principal, el colgajo óseo se restituye a su lugar, colocándolo en el lecho formado. La operación concluye con una meticulosa hemostasia y el cuidadoso cierre por planos de la herida.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué líneas y referencias anatómicas se utilizan para trazar el esquema de Krönlein?
Para trazar el esquema de Krönlein se utilizan dos líneas horizontales, tres verticales y una sagital, trazadas a través de referencias óseas del cráneo.
- Línea sagital media: desde la gabela (glabella) hasta la protuberancia occipital externa (protuberantia occipitalis externa).
- Línea horizontal inferior principal: a través del borde infraorbitario y el borde superior del meato acústico externo.
- Línea horizontal superior: a través del borde supraorbitario, paralela a la inferior.
- Línea vertical anterior: a través del punto medio del arco cigomático.
- Línea vertical media: a través del punto medio del proceso condilar de la mandíbula.
- Línea vertical posterior: a través del borde posterior de la base del proceso mastoides.
¿Qué instrumental quirúrgico se utiliza para la formación de orificios y el corte del hueso durante la trepanación?
Para la formación de orificios de trépano y el corte del hueso durante la trepanación se emplea instrumental neuroquirúrgico y óseo especializado.
- Trépanos y fresas: trépanos manuales o eléctricos con fresas lanceoladas, cónicas y esféricas (redondas) para perforar orificios.
- Sierra de Gigli: sierra de alambre para cortar los puentes óseos entre los orificios.
- Conductor de Polenov: lámina metálica para pasar la sierra de Gigli entre el hueso y la duramadre.
- Pinzas gubias de Dahlgren: para morder la base del colgajo o seccionar segmentos óseos.
También pueden utilizarse perforadores, taladros y barrenas.
¿De qué formas se realiza la detención quirúrgica de la hemorragia procedente de una arteria meníngea media lesionada?
La detención quirúrgica de la hemorragia procedente de una arteria meníngea media lesionada se lleva a cabo mediante su ligadura.
- Ligadura de los extremos de la arteria: método principal en el cual el tronco o las ramas de la arteria meníngea media se transfixian con agujas redondas pequeñas.
- Ligadura: atadura del vaso con finas ligaduras de seda.
Para acceder al tronco y a la rama posterior de la arteria con el fin de ligarlos, se realiza una craneotomía osteoplástica con la formación de un colgajo en forma de herradura cuya base se sitúa en el arco cigomático.
¿A través de qué agujero anatómico penetra la arteria meníngea media en la cavidad craneal?
La arteria meníngea media penetra en la cavidad craneal a través del agujero espinoso.
- Agujero espinoso (foramen spinosum): estructura anatómica a través de la cual pasa la arteria meníngea media (a. meningea media), así como la vena que la acompaña y la rama meníngea del nervio mandibular.
La arteria se dirige hacia este agujero desde el primer segmento (maxilar) de la arteria maxilar (a. maxillaris).
¿En qué se diferencia la craneotomía osteoplástica de la craneotomía descompresiva (resección)?
La craneotomía osteoplástica contempla el recorte de un colgajo óseo sobre un pedículo nutricio con su posterior restitución al lugar de origen y se utiliza para acceder a la cavidad craneal conservando el colgajo óseo para cerrar el defecto. La trepanación descompresiva (resección) se permite cuando el tumor se localiza en la fosa craneal posterior o ante una hipertensión intracraneal grave con riesgo de herniación; la craneotomía descompresiva se emplea en caso de compresión cerebral.
La regla de los «diferentes niveles»: la línea de sutura de los tejidos blandos nunca debe coincidir con la línea del corte óseo. Esta es la condición principal para la prevención de infecciones y de la salida de líquido cefalorraquídeo.
Preguntas de clases y exámenes
¿Para qué se corta el hueso en un ángulo de 45 grados?
Con este corte en bisel, la superficie externa del colgajo se vuelve más grande que la interna. Esto forma un escalón óseo característico que previene de manera fiable que el colgajo se hunda en la cavidad craneal después de la operación.
¿Cómo proteger las meninges durante el uso de la sierra de hilo?
Para ello se emplea el conductor de Polenov. El extremo abombado de la lámina metálica se introduce entre el hueso y la duramadre, aislando los tejidos de la acción traumática de la sierra de Gigli.
¿Por qué la base del colgajo óseo debe fracturarse de forma incompleta en lugar de cortarse por completo?
La fractura del puente óseo inferior permite conservar la continuidad del pedículo perióstico nutricio. Justo a través de él se efectúa la irrigación sanguínea del hueso, necesaria para su prendimiento.
Qué más repasar sobre el tema
- Esquema de Krönlein para la proyección de formaciones intracraneales
- Topografía de la arteria meníngea media y técnica de su ligadura
- Irrigación sanguínea del colgajo dermocaputado de la región temporal
- Métodos de hemostasia en lesiones de las granulaciones de Paccioni y de los senos de la duramadre
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