Leucoencefalopatía por radiación
La leucoencefalopatía por radiación es más pronunciada en pacientes pediátricos. El patrón clásico en la RM se caracteriza por hiperintensidad de la sustancia blanca cerebral.
Un signo diagnóstico específico es que el proceso patológico afecta a la sustancia blanca profunda, pero siempre deja intactas las fibras U subcorticales y el cuerpo calloso.
Clasificación de la gravedad (National Cancer Institute):
- Grado I: Hiperintensidad periventricular focal pronunciada.
- Grado II: La hiperintensidad periventricular focal se extiende al centro semioval (centrum semiovale).
- Grado III: Hiperintensidad confluente total de la sustancia blanca.
Necrosis por radiación y recidiva tumoral
La necrosis por radiación afecta principalmente a la sustancia blanca cerebral. Surge como un proceso secundario en el contexto del daño a los pequeños vasos cerebrales (engrosamiento de la pared vascular). Los focos de necrosis se forman directamente en el sitio del tumor irradiado, en el tejido adyacente o en la zona de tratamiento de las malformaciones arteriovenosas.
En la RM estándar, la necrosis por radiación y la recidiva tumoral se ven idénticas: son lesiones con realce anular y áreas de hemorragia, rodeadas por una zona de edema perifocal. Para el diagnóstico diferencial se utilizan técnicas de imagen avanzadas.
| Técnica | Necrosis por radiación | Recidiva tumoral |
|---|---|---|
| DWI | Difusión aumentada | Difusión disminuida (citotoxicidad) |
| Perfusión (CBV) | Flujo sanguíneo disminuido | Flujo sanguíneo aumentado (neoangiogénesis) |
| Espectroscopia por RM | Nivel bajo de colina | Nivel alto de colina |
| TEP (PET) | Actividad metabólica disminuida | Actividad metabólica aumentada |
Malformaciones vasculares y síndrome SMART
La irradiación cerebral puede provocar el desarrollo tardío de malformaciones vasculares. Con más frecuencia se forman cavernomas múltiples y, con menos frecuencia, telangiectasias.
En la RM, los cavernomas grandes tienen el aspecto característico de «palomitas de maíz» (centro hiperintenso en T1 y T2, rodeado por un halo hipointenso). Para detectar lesiones pequeñas, es óptimo utilizar secuencias sensibles a la susceptibilidad magnética y a la hemosiderina (Gradient echo T2* y SWI). Por lo general, son asintomáticos.
Otra complicación tardía es el síndrome SMART (crisis migrañosas de tipo ictal). Aparece años después del tratamiento, manifestándose con cefalea prolongada, déficit neurológico y, a veces, convulsiones. En la RM se visualiza una hiperintensidad cortical unilateral transitoria (habitualmente en la región parietooccipital) con realce de contraste, mientras que la sustancia blanca permanece intacta.
Toxicidad por quimioterapia y PRES
Durante la quimioterapia pueden surgir afecciones que requieren diferenciación con las lesiones por radiación:
- Toxicidad por metotrexato: En la fase aguda provoca lesiones bilaterales con restricción de la difusión en el centro semioval (habitualmente reversibles). La toxicidad tardía se manifiesta como una leucoencefalopatía confluente.
- Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES): Se desarrolla en el contexto de quimioterapia, hipertensión arterial grave o inmunosupresión. La disfunción de la autorregulación vascular provoca edema vasogénico cerebral. En la RM se observan lesiones hiperintensas confluentes cortico-subcorticales bilaterales, predominantemente en las zonas limítrofes parietooccipitales. Tras retirar el factor desencadenante, las lesiones regresionan.
Para el diagnóstico diferencial en la RM y la TEP, recuerde una regla sencilla: la recidiva tumoral es tejido «vivo y activo» (flujo sanguíneo CBV elevado, mucha colina, metabolismo alto), mientras que la necrosis por radiación es una zona «muerta» (todos los parámetros metabólicos y de perfusión están disminuidos).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo diferenciar la leucoencefalopatía por radiación de otras lesiones difusas?
Su signo clave en la RM es la preservación absolutamente intacta de las fibras U subcorticales y del cuerpo calloso en el contexto de una afectación pronunciada del resto de la sustancia blanca.
¿Qué secuencias de RM se necesitan para buscar cavernomas inducidos?
Es necesario emplear eco de gradiente T2* e imágenes potenciadas en susceptibilidad magnética (SWI), ya que son las más sensibles a las microhemorragias.
¿Qué es el síndrome SMART?
Es un efecto secundario tardío de la radioterapia que se manifiesta con episodios de tipo ictal. En la RM se ve como una lesión cortical cerebral transitoria que no afecta a la sustancia blanca.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia de la microangiopatía mineralizante
- Protocolos de diagnóstico diferencial entre necrosis y recidiva
- Toxicidad aguda y tardía por metotrexato
- Mecanismos de formación del edema vasogénico en el PRES
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