Ecografía
Fuera de los EE. UU., la ecografía se utiliza ampliamente para el cribado. La regla establece: cualquier lesión sólida nueva en un paciente de alto riesgo debe considerarse como un carcinoma potencial.
La ecogenicidad de los nódulos pequeños puede ser tanto mayor como menor en comparación con el parénquima hepático normal.
- Cápsula: a veces se visualiza como un borde hipoecoico externo.
- Estructura: los nódulos grandes son heterogéneos debido a hemorragias, necrosis o acumulación de grasa. Se encuentra el signo específico de «nódulo en nódulo» (nodule in a nodule).
- Doppler: se registran señales de alta velocidad dentro de la lesión, causadas por la derivación arterioportal.
Tomografía computarizada (TC)
La TC multifásica es obligatoria. En las imágenes sin contraste (nativas), el tumor aparece como una zona de menor densidad con márgenes mal definidos. Rara vez (en el 7,5% de los casos) se observan zonas de calcificación interna.
Patrones de realce con contraste:
- Fase arterial tardía: la mayoría de los CHC son hipervasculares y captan el fármaco intensamente. Esta fase es fundamental, ya que muchas lesiones solo son visibles en ella.
- Fases portal y tardía: es característico el «lavado» (washout) del contraste, con el cual el nódulo se vuelve menos denso que el tejido circundante.
- Patrón «en mosaico» (*mosaic):* a veces se observa un realce reticular (grid-like pattern) seguido de un realce periférico tardío.
Resonancia magnética (RM)
La RM es el método diagnóstico más sensible. La semiología clásica incluye:
- Imágenes potenciadas en T1 (T1-WI): señal disminuida (hipointensa). Ocasionalmente, la señal está aumentada debido a la acumulación de grasa o glucógeno.
- Imágenes potenciadas en T2 (T2-WI): señal moderadamente aumentada con heterogeneidad interna.
- Contraste: se mantiene la tríada clásica: captación activa en la fase arterial tardía y «lavado» (washout) en la fase portal o tardía (a los 5-10 minutos).
En el 5-10% de los casos se observa un cuadro atípico: lesiones avasculares, señal aumentada en T1-WI o señal disminuida en T2-WI. La presencia de grasa en el tumor se puede confirmar mediante eco de gradiente: en la serie en «contrafase» (out-of-phase), la señal de los lípidos disminuye.
Diagnóstico diferencial y trombosis tumoral
Es importante diferenciar el CHC de los nódulos regenerativos y displásicos atípicos en la cirrosis. Estos nódulos pueden captar activamente contraste en la fase arterial, pero no muestran el «lavado» típico. Además, en T1-WI suelen ser hiperintensos y en T2-WI hipointensos debido a la acumulación de hierro.
Una complicación frecuente del CHC es la invasión de las ramas de la vena porta. A diferencia del trombo blando, el trombo tumor maligno (tumour thrombus):
- Tiene un carácter expansivo (ensancha la luz de la vena).
- Capta activamente el contraste en la fase arterial (como el tumor primario).
- Muestra «lavado» en la fase de equilibrio.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué complicaciones son características del carcinoma hepatocelular?
El carcinoma hepatocelular se caracteriza por complicaciones vasculares y la rotura espontánea del tumor.
- Trombosis de la vena porta: una complicación frecuente acompañada de la formación de un trombo tumoral (tumour thrombus), que puede ensanchar la luz del vaso.
- Rotura espontánea: pérdida de la integridad de la cápsula tumoral, que puede manifestarse con el cuadro clínico de un síndrome de «abdomen agudo».
¿Qué formas de crecimiento macroscópico existen para el carcinoma hepatocelular?
Se distinguen tres formas de crecimiento macroscópico del carcinoma hepatocelular:
- nodular;
- masiva;
- difusa infiltrativa.
Externamente, el tumor puede presentarse como un solo nódulo o múltiples nódulos. El color es marrón pálido o verdoso, ya que las células del CHC son capaces de producir bilis. La masa hepática puede aumentar hasta los 2000–3000 g.
¿Según qué sistema se clasifica el estadio del carcinoma hepatocelular para determinar la estrategia de tratamiento?
Para determinar la táctica de tratamiento del carcinoma hepatocelular se utiliza el sistema de estadificación del cáncer hepático de Barcelona (Barcelona Clinic Liver Cancer — BCLC). Este propone un algoritmo de tratamiento según el estadio específico, teniendo en cuenta la extensión del proceso tumoral, el estado funcional hepático según Child-Pugh y el estado general del paciente. Se distinguen 5 estadios de la enfermedad:
- 0 — estadio muy precoz.
- A — estadio precoz.
- B — estadio intermedio.
- C — estadio avanzado.
- D — estadio terminal.
¿Qué contrastes hepatoespecíficos se utilizan en el diagnóstico por RM del carcinoma hepatocelular?
En el diagnóstico por RM del carcinoma hepatocelular se utiliza un contraste hepatoespecífico: el ácido gadoxético (gadoxetic acid). Su administración permite obtener la fase hepatoespecífica (hepatobiliar) del estudio. Sobre el fondo del parénquima hepático sano que ha captado el contraste, el carcinoma hepatocelular muestra un signo diagnóstico típico: señal baja. El uso de este fármaco está especialmente recomendado para la detección de cáncer precoz de hasta 2,0 cm en pacientes con cirrosis hepática o hepatitis B crónica.
La tríada clásica de realce del CHC: «Llega – Se va – Queda la cápsula». En la fase arterial el contraste llega activamente (hipervascularización), en la portal se va rápidamente (lavado o washout) y en la fase tardía se visualiza la cápsula.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué se diferencia un nódulo displásico del CHC en el estudio con contraste?
Los nódulos displásicos atípicos pueden captar contraste en la fase arterial; sin embargo, a diferencia del carcinoma, no muestran el fenómeno característico de «lavado» (washout) en las fases tardías.
¿Cómo detectar de forma fiable un trombo tumoral en la RM?
Las secuencias potenciadas en T2 convencionales no son fiables. Es necesario utilizar el realce dinámico: el trombo maligno expandirá el vaso, captará contraste en la fase arterial y mostrará «lavado» («washout»).
¿Es posible evaluar la eficacia del tratamiento en el primer mes posterior a la terapia?
La ecografía, la TC y la RM con contraste se consideran poco fiables durante las primeras 4–6 semanas. Sin embargo, las imágenes potenciadas por difusión (DWI) con evaluación de mapas ADC se emplean con éxito de forma precoz: en las zonas de necrosis los valores de ADC aumentan.
Qué más repasar sobre el tema
- Limitaciones de los contrastes hepatotrópicos en el CHC bien diferenciado
- Carcinoma fibrolamelar (CFL) y significado diagnóstico de la cicatriz central calcificada
- Imágenes potenciadas por difusión (DWI) y mapas ADC para la detección de lesiones pequeñas
- Diagnóstico diferencial del CHC con la hemangioendotelioma epitelioide
- Influencia de la esteatosis hepática en la detectabilidad de metástasis en la TC sin contraste
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