TC de doble energía y diferenciación de la composición
La tomografía computarizada sin contraste clásica detecta de forma excelente la presencia de cálculos y las complicaciones de la obstrucción (por ejemplo, un cálculo en el tercio medio del uréter en la reconstrucción coronal provoca de manera previsible hidronefrosis e hidrouréter proximales). Sin embargo, para seleccionar la táctica de tratamiento, a menudo es necesario conocer la composición química del cálculo.
- Método de estudio: Al paciente se le realiza una exploración con dos energías de fotones de rayos X diferentes (más comúnmente 80 kV y 140 kV).
- Principio físico: Los coeficientes de atenuación de los rayos X y, en consecuencia, la densidad radiológica en unidades Hounsfield (HU) variarán sustancialmente a diferentes energías según el número atómico de la sustancia.
- Análisis de datos: El software del tomógrafo calcula la diferencia en la atenuación y construye un gráfico especial del coeficiente de atenuación lineal para el cálculo específico. Luego, este perfil se compara con las líneas estándar de materiales conocidos (material decomposition).
- Significado clínico: El método demuestra una sensibilidad y especificidad excepcionalmente altas en la diferenciación de cálculos de uratos (uric acid calculi) frente a los no uratos, y también permite determinar sin errores los cálculos que contienen calcio.
Nefrocalcinosis: conceptos básicos
La nefrocalcinosis (nephrocalcinosis) es un proceso patológico caracterizado por el depósito de sales de calcio directamente en el parénquima renal. En un sentido médico amplio, este término incluye la acumulación tanto de fosfato de calcio como de oxalato de calcio.
En la literatura también se encuentra el término «oxalosis» (oxalosis). Algunos autores prefieren utilizarlo exclusivamente para denotar depósitos de cristales de oxalato de calcio en los tejidos.
- Etiopatogenia: La base de la enfermedad son los trastornos metabólicos sistémicos. Conducen a la nefrocalcinosis cualesquiera estados que provoquen hipercalcemia (hypercalcaemia), hiperfosfatemia (hyperphosphataemia), así como una mayor excreción urinaria de calcio, fosfato u oxalato.
- Cuadro clínico: El proceso transcurre de forma asintomática durante mucho tiempo y suele ser un hallazgo incidental (incidental finding) al realizar estudios de imagen de la cavidad abdominal o del espacio retroperitoneal prescritos por otros motivos.
- Diagnóstico: Para detectar los depósitos de calcio se utilizan la radiografía simple, la ecografía y la TC. Al mismo tiempo, la ecografía y la tomografía computarizada poseen una sensibilidad y especificidad considerablemente más altas en comparación con la radiografía tradicional.
Clasificación: Nefrocalcinosis medular
Dependiendo de la zona de afectación del parénquima renal, la nefrocalcinosis se divide en dos tipos principales: medular y cortical.
La nefrocalcinosis medular (Medullary nephrocalcinosis) es sin duda la forma más frecuente de la patología. Representa aproximadamente el 97% de todos los casos detectados.
- Patogenia: Por lo general, este tipo de calcinosis es causado por trastornos metabólicos sistémicos.
- Cuadro radiológico: En las tomografías (en las proyecciones axial y coronal) se visualizan claramente múltiples calcificaciones que se depositan simétricamente en la médula renal (medullary regions) de ambos riñones, en la región de las pirámides renales.
Principales causas de desarrollo (espectro etiológico):
- Hiperparatiroidismo (Hyperparathyroidism)
- Sarcoidosis (Sarcoidosis)
- Riñón en esponja medular (Medullary sponge kidney disease)
- Acidosis tubular renal (Renal tubular acidosis)
- Terapia con diuréticos de asa (Loop diuretics)
- Beta-talasemia (Beta-thalassaemia)
- Tubulopatías hereditarias (Inherited tubulopathies)
- Oxalosis (Oxalosis)
- Terapia excesiva con vitamina D (Vitamin D therapy)
Clasificación: Nefrocalcinosis cortical
La nefrocalcinosis cortical (Cortical nephrocalcinosis) representa una forma extremadamente rara de la enfermedad.
- Patogenia: A diferencia de la forma medular, relacionada con el metabolismo, la calcinosis cortical suele surgir en el contexto de una lesión grave, estructural y a menudo irreversible de la corteza renal.
Causas principales de desarrollo:
- Necrosis cortical renal (Renal cortical necrosis)
- Glomerulonefritis crónica (Glomerulonephritis)
- Rechazo de aloinjerto renal (Renal allograft rejection)
- Síndrome de Alport (Alport syndrome)
- Oxalosis (Oxalosis — capaz de afectar tanto a la médula como a la corteza)
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué cálculos de las vías urinarias son radiotransparentes en la tomografía computarizada?
En la tomografía computarizada, los cálculos radiotransparentes son aquellos que tienen una densidad de tejidos blandos, lo que dificulta su detección en imágenes sin contraste. Estas excepciones incluyen:
- Cálculos de indinavir: se forman en relación con la toma de inhibidores de la proteasa (sulfato de indinavir).
- Cálculos de matriz mucoide: también poseen una densidad radiológica de tejidos blandos.
Al mismo tiempo, los cálculos de uratos y xantina (urate and xanthine) se describen como radiotransparentes (radiolucent) en el marco de la radiografía tradicional, pero en la TC la mayoría de los cálculos son hiperdensos.
¿Cuál es la densidad radiológica de los cálculos de uratos y oxalatos en unidades Hounsfield (HU)?
En las fuentes no se indican valores exactos de densidad por separado para los cálculos de uratos y oxalatos, sin embargo, se proporciona un rango general. La mayoría de los cálculos urinarios en la tomografía computarizada nativa son hiperdensos (hyperattenuating). Su densidad radiológica es de 150 a 1000 unidades Hounsfield (HU).
Para la diferenciación precisa de la composición, se aplica la TC con dos energías de fotones diferentes:
- Cálculos de uratos (uric acid calculi): se diferencian de los no uratos gracias a la diferencia en los coeficientes de atenuación.
- Cálculos de oxalatos: pertenecen a los cálculos compuestos de calcio, que también se determinan con éxito mediante este método.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la principal ventaja de la TC de doble energía en la urolitiasis?
La exploración con dos energías diferentes (80 y 140 kV) permite no solo ver el cálculo, sino también evaluar el cambio en su densidad radiológica. Esto hace posible diferenciar con precisión los cálculos de uratos de los no uratos y de calcio in vivo.
¿Qué es la oxalosis y en qué se diferencia de la nefrocalcinosis general?
La nefrocalcinosis es un término colectivo para el depósito de cualquier sal de calcio (fosfatos u oxalatos) en el parénquima renal. La oxalosis es un término más específico utilizado por algunos autores exclusivamente para describir depósitos de oxalato de calcio.
¿Dónde se localizan con más frecuencia las calcificaciones en el parénquima renal en la TC?
En el 97% de los casos se diagnostica nefrocalcinosis medular. En la TC, múltiples depósitos de calcio se visualizan claramente en la médula (pirámides) de ambos riñones.
¿Qué complicaciones de un cálculo ureteral obstructivo son visibles en la TC?
En caso de obstrucción del uréter por un cálculo (por ejemplo, en el tercio medio), en la tomografía sin contraste se revela una dilatación marcada de las secciones suprayacentes de las vías urinarias: hidronefrosis e hidrouréter.
Qué más repasar sobre el tema
- Principios matemáticos de la construcción de gráficos de material decomposition en la TC de doble energía.
- Etiopatogenia y semiología radiológica del riñón en esponja medular (Medullary sponge kidney disease).
- Mecanismos de formación de hipercalcemia en el hiperparatiroidismo primario y la sarcoidosis.
- Signos en la TC de necrosis cortical renal y glomerulonefritis crónica.
- Fisiopatología del desarrollo de la acidosis tubular renal y su relación con la calcinosis.
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