Estructura química y mecanismo de acción
Las moléculas de polieno tienen una estructura compleja basada en un anillo lactónico macrocíclico polinsaturado. Poseen anfifilicidad: constan de una parte lipófila y otra hidrófila.
La acción de los fármacos se desarrolla a nivel de la membrana citoplasmática del hongo:
- La parte lipófila se une al ergosterol, el principal esterol estructural de la membrana fúngica (análogo funcional del colesterol humano).
- Las regiones hidrófilas de varias moléculas se alinean para formar un canal continuo (poro) en la membrana.
- A través de los orificios formados, la célula pierde rápidamente sustancias de bajo peso molecular e iones ($K^+$, $Mg^{2+}$).
La pérdida del contenido intracelular provoca la muerte del patógeno, lo que genera un efecto fungicida. La selectividad de acción se explica por el hecho de que las membranas de las células de los mamíferos contienen colesterol, hacia el cual los polienos tienen una afinidad significativamente menor.
Anfotericina B: principal fármaco sistémico
Este antibiótico tiene una afinidad sumamente alta: su afinidad por el ergosterol supera en 500 veces a la del colesterol humano. Además de formar poros, la anfotericina B genera radicales libres tóxicos, desestabilizando aún más las membranas.
- Espectro de aplicación: Se administra por vía intravenosa en goteo por razones vitales en micosis sistémicas graves (aspergilosis, criptococosis, blastomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis sistémica).
- Actividad extrafúngica: El fármaco es letal para algunos protozoos. Se utiliza en la leishmaniasis visceral y la meningoencefalitis amebiana (causada por Naegleria fowleri).
- Farmacocinética: No se absorbe en el tracto gastrointestinal, atraviesa mal la barrera hematoencefálica (en infecciones por Coccidioides es posible la administración intratecal). Se excreta por los riñones. Con el uso sistemático, la vida media aumenta de 24–48 horas a 15 días debido a la acumulación del fármaco en los tejidos.
Toxicidad y formas lipídicas
La anfotericina B presenta una alta toxicidad. Las reacciones adversas se dividen en inmediatas y tardías (orgánicas):
- «Tormenta de citocinas»: Reacción aguda en las primeras horas de la infusión (escalofríos, fiebre, hipotensión) debido a la liberación de TNF-$\alpha$ e IL-1 por las células inmunitarias. Se mitiga reduciendo la velocidad de infusión y con premedicación (paracetamol, AINE, hidrocortisona).
- Nefrotoxicidad: Principal efecto secundario. La constricción de las arteriolas aferentes provoca isquemia y daño en los túbulos proximales de los riñones. Se manifiesta con hipocalemia, hipomagnesemia y acidosis.
- Hematotoxicidad: Trombocitopenia y anemia (debido a la reducción de la síntesis renal de eritropoyetina).
- Neurotoxicidad: Cefalea, convulsiones, temblor, polineuropatía, alteraciones visuales.
Para reducir la toxicidad se han creado formas lipídicas (liposomal Ambisome, complejo lipídico Abelcet, dispersión coloidal Amphocil). En ellas, el antibiótico se encuentra encapsulado dentro de un transportador lipídico y se libera únicamente al entrar en contacto con el hongo. Esto protege de forma fiable los riñones del paciente manteniendo la eficacia clínica completa, aunque el costo de dicho tratamiento es considerablemente mayor.
Fármacos de uso tópico
Debido a su alta toxicidad por vía sistémica y a la falta de absorción intestinal, algunos polienos (nistatina, levorina) se utilizan exclusivamente por vía tópica. Son más activos contra levaduras del género Candida.
Indicaciones de uso:
- Tratamiento de candidiasis superficiales de la piel, membranas mucosas (cavidad oral, faringe, vagina) e intestinos.
- Profilaxis: Prevención del desarrollo de candidiasis en pacientes bajo tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro.
Por vía oral, estos fármacos actúan únicamente en la luz del tracto gastrointestinal. Entre los efectos secundarios, solo son posibles las reacciones alérgicas y los trastornos dispépticos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fármacos se utilizan para la premedicación con el fin de mitigar la «tormenta de citocinas» durante la administración de anfotericina B?
Para la prevención y el alivio de la «tormenta de citocinas» durante la administración de anfotericina B, se realiza una premedicación con antipiréticos o glucocorticoides.
Se utilizan los siguientes fármacos:
- Antipiréticos: paracetamol, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
- Glucocorticoides: hidrocortisona.
Una medida adicional para mitigar las reacciones agudas (escalofríos, fiebre, hipotensión en las primeras horas) consiste en reducir la velocidad de infusión. Estas reacciones se deben a la liberación de citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa e interleucina-1) por parte de las células inmunitarias.
Para recordar el mecanismo de acción, imagine un POLIeno como un cilindro HUEco (poro) que perfora la membrana del hongo, permitiendo que los iones de potasio y magnesio «se escapen» al exterior.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué los antibióticos poliénicos son relativamente seguros para las células humanas?
Las membranas celulares de los mamíferos contienen colesterol, mientras que los polienos tienen una afinidad 500 veces mayor por el ergosterol, un esterol específico de las membranas de los hongos.
¿Por qué la anfotericina B se encapsula en liposomas?
Las formas lipídicas liberan el principio activo únicamente al entrar en contacto con la célula fúngica. Esto protege los tejidos normales, especialmente los túbulos proximales de los riñones, de lesiones tóxicas graves.
¿Se puede curar la candidiasis sistémica con comprimidos de nistatina?
No, la nistatina prácticamente no se absorbe en el tracto gastrointestinal. Administrada por vía oral, ejerce una acción exclusivamente local en la luz intestinal.
Qué más repasar sobre el tema
- Farmacocinética de la anfotericina B por vía intravenosa y mecanismos de su acumulación en los tejidos.
- Patogenia de la nefrotoxicidad de los polienos: desde la isquemia glomerular hasta el daño tubular.
- Mecanismo de desarrollo de la «tormenta de citocinas» durante la infusión de anfotericina B y métodos para su prevención.
- Actividad extrafúngica de la anfotericina B: aplicación en el tratamiento de infecciones protozoarias graves.
- Característica comparativa de los polienos con otros antifúngicos (equinocandinas y derivados de triazol).
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