Patogenia y desequilibrio de neurotransmisores
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad dependen directamente de la localización exacta del foco de actividad. El paciente puede presentar alteraciones motoras (convulsiones clásicas), trastornos vegetativos o alteraciones psiquiátricas. La prescripción de fármacos antiepilépticos persigue dos objetivos principales: la profilaxis (prevención) de la aparición de las crisis o sus equivalentes, y la interrupción rápida de una crisis ya iniciada.
Los mecanismos patogénicos del desarrollo de la epilepsia están estrechamente relacionados con la alteración del delicado equilibrio de neurotransmisores. La base de la formación de una actividad epileptógena persistente es la ruptura del equilibrio entre los sistemas inhibitorios y excitatorios del sistema nervioso central.
- Sistemas inhibitorios: en condiciones normales, la actividad está reprimida por el ácido gamma-aminobutírico (GABA) y la glicina.
- Sistemas excitatorios: los aminoácidos glutamato y aspartato ejercen una acción estimulante.
Los estudios bioquímicos muestran que en la zona del foco epileptógeno establecido se registra de forma estable una concentración anormalmente elevada de glutamato. Al mismo tiempo, el contenido global de GABA está disminuido en los tejidos cerebrales de los pacientes con epilepsia. Los aminoácidos excitatorios liberados en exceso actúan activamente sobre receptores neuronales específicos: NMDA y AMPA. Dado que estos receptores están estructural y funcionalmente asociados a canales rápidos de sodio, su activación conduce a una potente excitación patológica de la neurona.
También se destaca el factor genético: existen formas hereditarias de epilepsia causadas directamente por polimorfismos (alteraciones estructurales) en los canales de sodio dependientes de voltaje.
Crisis generalizadas
La clasificación principal de las formas de epilepsia se basa en la extensión de la actividad eléctrica patológica registrada mediante electroencefalografía (EEG). Si las ondas convulsivas se registran de manera absolutamente sincrónica en ambos hemisferios cerebrales, estas crisis se clasifican como generalizadas.
En este grupo se distinguen los siguientes tipos principales:
- Crisis tónico-clónicas generalizadas (grand mal). Se manifiestan con convulsiones tónico-clónicas generalizadas. La crisis siempre se acompaña de pérdida completa de la conciencia y culmina en una fase de relajación muscular general. Existe un criterio estricto de gravedad: si la crisis generalizada dura más de 5 minutos o se suceden una tras otra sin recuperación de la conciencia, el estado se considera un estado epiléptico potencialmente mortal.
- Crisis de ausencia (ausencias, petit mal). El síntoma principal es una breve pérdida de conciencia que dura solo de 5 a 10 segundos. Durante la ausencia se registran alteraciones específicas características en el EEG.
- Epilepsia mioclónica. Este tipo se caracteriza por sacudidas involuntarias únicas o en serie de determinados grupos musculares. Por lo general, estas crisis son de corta duración. La principal diferencia de la epilepsia mioclónica es que transcurre sin pérdida de conciencia.
Crisis parciales y estado epiléptico
A diferencia de las formas generalizadas, las crisis parciales (focales) tienen una localización estricta. Según las características del EEG, las alteraciones patológicas en estas crisis están limitadas a una zona específica del cerebro. Debido a la multitud de opciones de localización de los focos, el cuadro clínico de las crisis parciales incluye las formas más variadas. Desde el punto de vista de la preservación de la conciencia, son variables: pueden presentarse tanto con pérdida de conciencia como sin ella.
Un lugar especial en la clasificación lo ocupa el estado epiléptico. Por definición, es una situación crítica en la cual las crisis convulsivas se suceden una tras otra. Su característica clave radica en que, en el intervalo entre los episodios convulsivos, el paciente no recupera la conciencia.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué grupos se dividen los fármacos antiepilépticos según su mecanismo de acción?
Los fármacos antiepilépticos actúan sobre varios blancos: canales de sodio y calcio neuronales, la inhibición gabaérgica y la excitación glutamatergica. Se distinguen los siguientes grupos principales:
- Bloqueantes de los canales de sodio: impiden la despolarización de la membrana; representantes: carbamazepina (Carbamazepinum), fenitoína (Phenytoinum).
- Bloqueantes de los canales de calcio: por ejemplo, bloqueantes de canales de calcio de tipo T; representante: etosuximida (Ethosuximidum).
- Fármacos que potencian la inhibición gabaérgica: fenobarbital y fármacos que favorecen la acumulación de GABA, por ejemplo, los valproatos.
- Fármacos que suprimen la excitación glutamatergica: por ejemplo, la lamotrigina, que inhibe la actividad del glutamato.
¿Qué fármacos son de elección para la interrupción urgente del estado epiléptico?
Los fármacos de primera línea para el cese urgente de las convulsiones en el estado epiléptico son los derivados de las benzodiacepinas. Se administran por vía intravenosa para garantizar un efecto rápido.
- Diacepam (Diazepamum): el fármaco clásico de elección para la atención de urgencia.
- Lorazepam (Lorazepam) — supera al diazepam en eficacia para interrumpir el estado.
- Clonacepam (Clonazepam): también se administra por vía intravenosa para interrumpir el estado epiléptico.
Como medicamentos adicionales de terapia de urgencia se pueden utilizar hidantoínas (Fenitoína (Phenytoinum)) y agentes anestésicos o barbitúricos (fenobarbital).
¿Cómo se clasifican las crisis parciales (focales) según el grado de alteración de la conciencia?
Las crisis parciales (focales) se clasifican en dos grupos principales según si el paciente conserva la conciencia clara durante el episodio.
| Tipo de crisis | Estado de conciencia |
|---|---|
| Focales simples | No hay alteración de la conciencia |
| Focales complejas | Se produce alteración o modificación de la conciencia |
También se distinguen las crisis secundariamente generalizadas, que comienzan como focales (con un aura previa) y luego evolucionan a generalizadas con pérdida de conciencia.
Para memorizar rápidamente el desequilibrio de neurotransmisores: «El glutamato excita, mientras que el GABA inhibe». En el foco epiléptico abunda lo que excita y escasea lo que inhibe.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué es una ausencia (petit mal)?
Es una crisis convulsiva menor que se manifiesta con una breve pérdida de conciencia de 5 a 10 segundos de duración y se acompaña de alteraciones características en el EEG.
¿Pierde el paciente la conciencia en la epilepsia mioclónica?
No. A diferencia de las ausencias y las crisis tónico-clónicas generalizadas, la epilepsia mioclónica (sacudidas involuntarias de grupos musculares) transcurre sin pérdida de conciencia.
¿Cuál es el principal peligro del estado epiléptico?
En el estado epiléptico las crisis se suceden una tras otra y, en los intervalos entre ellas, el enfermo no recupera la conciencia. Este estado (al igual que una crisis de más de 5 minutos) requiere asistencia urgente.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de acción de los fármacos antiepilépticos (potenciación de la inhibición, bloqueo de canales de sodio)
- Fármacos de elección para la interrupción del estado epiléptico
- Farmacoterapia específica de las ausencias (petit mal)
- Fármacos para el tratamiento de las crisis convulsivas parciales y generalizadas
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