Retinoblastoma

Características clínicas y pronóstico del retinoblastoma

El retinoblastoma se caracteriza por la diseminación de las células tumorales a través de dos vías principales: linfógena y hematógena. A través de las vías linfáticas, las células migran hacia los ganglios cervicales, submandibulares y parotídeos. La vía hematógena da lugar a la aparición de focos secundarios en el hígado, los huesos del cráneo y los huesos largos de las extremidades. Son precisamente las metástasis a distancia las que con mayor frecuencia causan la muerte de los pacientes.

Una característica interesante de la enfermedad es la capacidad del tumor para la regresión espontánea. Este proceso va acompañado de una inflamación pronunciada y depósito de sales de calcio (calcificación).

El pronóstico depende directamente de la detección oportuna de la patología:

• Con un diagnóstico temprano, es posible realizar con éxito intervenciones conservadoras de órganos, lo que permite preservar la visión.
• La extensión de las masas tumorales más allá del globo ocular reduce drásticamente las posibilidades de un resultado favorable.
• Como complicación grave tras el curso de radioterapia, se han descrito casos de aparición de osteosarcoma orbitario.

Tumor de Wilms (nefroblastoma): características generales

El nefroblastoma, descrito por primera vez por el cirujano M. Wilms a finales del siglo XIX, es el tumor renal maligno primario más frecuente en la práctica pediátrica. Representa alrededor del 6–7% de toda la oncología infantil. El pico de incidencia se registra entre los dos y los tres años de edad, mientras que en lactantes menores de seis meses y niños mayores de cinco años se diagnostica en raras ocasiones.

La patología puede ser de carácter esporádico o familiar, y también formar parte de complejos síndromes congénitos. En la mayoría de los pacientes el cariotipo se mantiene dentro de la normalidad, sin embargo, las mutaciones en genes supresores desempeñan un papel clave en la patogenia:

• Gen WT-1: ubicado en el locus 11p13. Codifica una proteína que regula la transcripción y se expresa en los riñones y gónadas en desarrollo. La pérdida de ambas copias de este gen conduce a la agenesia renal.
• Gen WT-2: las mutaciones se detectan en posición distal al locus WT-1 en el brazo corto del cromosoma 11.
• En una parte de los pacientes se detecta pérdida de heterocigosidad en el brazo largo del cromosoma 16.

Síndromes asociados al nefroblastoma

El desarrollo del tumor de Wilms está estrechamente relacionado con una serie de anomalías genéticas graves en las cuales el riesgo de oncogénesis aumenta exponencialmente.

1. Síndrome WAGR. Su nombre se forma a partir de las iniciales de sus principales manifestaciones: tumor de Wilms, aniridia (ausencia de iris), anomalías genitales y retraso mental. El riesgo de aparición del tumor alcanza el 33%. La base genética es una deleción esporádica en la zona 11p13, que afecta al gen autosómico dominante y al gen WT-1 situado en las proximidades.
2. Síndrome de Denys-Drash. Se manifiesta con pseudohermafroditismo masculino (disgenesia gonadal) y nefropatía grave que evoluciona a insuficiencia renal. El tumor se desarrolla en la gran mayoría de estos pacientes. A diferencia del WAGR, aquí se produce una mutación dominante negativa en el locus 11p13.
3. Síndrome de Beckwith-Wiedemann. Se caracteriza por visceromegalia, hemihipertrofia, formación de quistes y aumento de las células de la corteza suprarrenal. Además del nefroblastoma, existe una mayor probabilidad de hepatoblastoma y rabdomiosarcoma. La patogenia está relacionada con la alteración del locus 11p15.5 (gen WT-2) y fenómenos de impronta genómica (pérdida de alelos maternos con disomía paterna).

Estadios y morfología del tumor de Wilms

Desde el punto de vista clínico y morfológico, se distinguen cinco estadios del nefroblastoma:

• Estadio 1: el nódulo no sobrepasa la cápsula renal intacta y se extirpa por completo.
• Estadio 2: invasión más allá del órgano, pero con extirpación quirúrgica completa dentro de los márgenes de tejido sano.
• Estadio 3: masas residuales en la cavidad abdominal, metástasis de implantación peritoneal, afectación de ganglios linfáticos regionales, presencia de células tumorales en los márgenes de resección.
• Estadio 4: diseminación hematógena o afectación de ganglios linfáticos fuera de la cavidad abdominal.
• Estadio 5: afectación bilateral.

La supervivencia en los estadios 1 y 2 supera el 90%, y en el estadio 4 desciende al 60%. En el estadio 5, el pronóstico sigue siendo relativamente favorable.

Imagen macroscópica El tumor se presenta como un nódulo grande, solitario, blando, de color gris rosado al corte. El tejido está claramente delimitado del parénquima sano. Con frecuencia se observan cambios secundarios: hemorragias, quistes y focos de necrosis. En el 10% de los casos se registran formas multifocales y bilaterales.

Imagen microscópica El nefroblastoma se forma a partir de derivados del tejido nefrogénico de diferente grado de madurez. Es típica la estructura de tres componentes, que incluye:

• Componente blastematoso (células pequeñas y redondas con núcleos grandes e hipercrómicos y citoplasma escaso);
• Componente epitelial (diversos túbulos que imitan los túbulos embrionarios);
• Componente estromal.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Mecanismos de regresión espontánea de los tumores malignos
• Bases genéticas de la impronta genómica en el síndrome de Beckwith-Wiedemann
• El papel del gen WT-1 en la embriogénesis renal normal
• Diagnóstico diferencial de los tumores embrionarios trifásicos

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