Epidemiología y factores de riesgo
El neuroblastoma es el tercer tumor sólido más frecuente en niños que se desarrolla fuera del sistema nervioso central. En las niñas, esta neoplasia es menos frecuente que en los niños; sin embargo, presenta un pronóstico más favorable.
La etiología se basa en una predisposición hereditaria: se supone la transmisión de mutaciones en las células germinales, lo que las hace sensibles a mutaciones somáticas secundarias.
Factores de riesgo y asociaciones:
- Mayor frecuencia de incidencia en gemelos y hermanos.
- Relación con patologías genéticas: síndrome de Beckwith-Wiedemann y neurofibromatosis.
Cuadro macroscópico
El tumor forma un nódulo de tamaño variable, cuyo corte muestra un tejido blando de aspecto grisáceo, similar externamente al tejido cerebral. En los nódulos grandes a menudo se desarrollan cambios secundarios que hacen que la estructura sea heterogénea: focos de necrosis, hemorragias y calcificaciones.
Relación con los tejidos circundantes:
- El tumor puede estar claramente delimitado y presentar una cápsula fina.
- Es posible un crecimiento infiltrativo pronunciado con invasión rápida de las estructuras vecinas: riñones, venas renal y cava inferior, y aorta.
Estructura microscópica y diferenciación
El cuadro histológico del neuroblastoma depende directamente de su grado de madurez. El tumor tiende a ser heterogéneo: un mismo nódulo puede combinar áreas con diferentes grados de diferenciación.
- Neuroblastoma de baja diferenciación (representa la mayoría de los casos). Está constituido por células pequeñas similares a linfocitos con núcleos oscuros (hipercromáticos) y citoplasma escaso. Las células forman láminas sólidas continuas.
- Tumores más diferenciados. Las células adquieren prolongaciones neurofibrilares eosinófilas y se disponen en un volumen creciente de estroma fibrilar. Es característica la aparición de seudorrosetas, estructuras en las que las cúmulos celulares forman una corona alrededor de acúmulos centrales eosinófilos de neurofibrillas.
- Ganglioneuroma. Representa un tumor con diferenciación completa. Consta de grandes células ganglionares maduras (con citoplasma eosinófilo amplio, núcleo vesicular grande y nucléolos definidos). Las células están rodeadas por haces de tejido conjuntivo, fibras nerviosas y células de Schwann (lemnocitos).
En el estudio ultraestructural (microscopía electrónica), en las células del neuroblastoma se identifican marcadores específicos: gránulos neurosecretores y prolongaciones con microtúbulos.
Clasificación internacional de estadios
La estadificación se realiza basándose en los resultados del estudio anatomopatológico del material extirpado quirúrgicamente:
- Estadio 1: El tumor no se extiende más allá del órgano, no hay metástasis, resección completa.
- Estadio 2a: Tumor unilateral, se extiende más allá del órgano, pero no cruza la línea media. No hay metástasis, se ha extirpado la mayor parte.
- Estadio 2b: Tumor unilateral de cualquier tamaño, extirpado completa o incompletamente, pero existen metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
- Estadio 3: Tumor inoperable que cruza la línea media; O bien unilateral con metástasis en los ganglios linfáticos del lado opuesto; O bien medial con metástasis bilaterales en los ganglios linfáticos.
- Estadio 4: Presencia de metástasis hematógenas y afectación de ganglios linfáticos a distancia.
- Estadio 4S: El tamaño del tumor corresponde a los estadios 1 y 2, pero existen metástasis hematógenas en piel, hígado y médula ósea. Se diagnostica exclusivamente en niños menores de 1 año.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué marcadores bioquímicos (metabolitos de catecolaminas) se determinan en la orina para el diagnóstico del neuroblastoma?
Para el diagnóstico del neuroblastoma, en la orina se determinan los siguientes marcadores bioquímicos y metabolitos de catecolaminas:
- Ácido vanilmandélico (VMA) — metabolito de las catecolaminas.
- Ácido homovainílico (HVA) — metabolito de las catecolaminas.
- Noradrenalina — catecolamina.
- Dopamina — catecolamina.
El aumento de la concentración de estas sustancias en la orina se observa en aproximadamente el 90% de los pacientes con neuroblastoma, lo que constituye un criterio diagnóstico importante.
¿La amplificación de qué oncogén es el factor más importante de pronóstico desfavorable en el neuroblastoma?
Un factor importante de pronóstico desfavorable en el neuroblastoma es la amplificación del oncogén N-myc.
El incremento en el número de copias de N-myc en el neuroblastoma se correlaciona con un pronóstico desfavorable; las fuentes indican que N-myc se detecta en el 38% de los casos. En la diseminación se pueden identificar hasta 300 copias de N-myc, lo cual no es característico de un curso benigno. El valor pronóstico no solo recae en la amplificación, sino también en el nivel de expresión génica.
¿A qué órganos y tejidos (además del hígado y la piel) da metástasis hematógenas con mayor frecuencia el neuroblastoma en estadio 4?
Además del hígado y la piel, el neuroblastoma en estadio 4 da metástasis hematógenas con mayor frecuencia en la médula ósea y los huesos (esqueleto).
- Médula ósea, localización típica cuya afectación también es característica del estadio específico 4S en niños menores de 1 año.
- Huesos, sitio frecuente de metástasis que provoca dolores óseos y articulares.
Con menor frecuencia, la metástasis hematógena puede afectar los pulmones y el cerebro. Asimismo, el estadio 4 se caracteriza por la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos distantes.
Para recordar el estadio 4S, asocie la letra «S» con la palabra «Small» (paciente pequeño): el estadio se presenta exclusivamente en lactantes menores de 1 año. A pesar de las metástasis a distancia (piel, hígado, médula ósea), el foco primario permanece localizado (estadios 1 y 2).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué son las pseudorrosetas y para qué son características?
Son estructuras microscópicas específicas en las que las células tumorales forman una corona alrededor de un acúmulo central de neurofibrillas eosinófilas. Son características de los neuroblastomas en diferenciación.
¿Por qué el diagnóstico de «ganglioneuroma» requiere el estudio de múltiples cortes histológicos?
Los neuroblastomas suelen tener una estructura heterogénea. Para establecer el diagnóstico de ganglioneuroma benigno, es necesario excluir la presencia en el tumor de áreas malignas de baja diferenciación, examinando material de diferentes zonas del nódulo.
¿Qué desenlaces favorables son posibles en el neuroblastoma?
El neuroblastoma se caracteriza por dos desenlaces únicos: la regresión espontánea (especialmente en tamaños pequeños) y la maduración de las células tumorales hasta convertirse en un ganglioneuroma benigno.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de regresión espontánea de los neuroblastomas
- Diagnóstico diferencial de los tumores de células pequeñas en la infancia
- Ultraestructura de los gránulos neurosecretores y microtúbulos
- Patogenia del síndrome de Beckwith-Wiedemann
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