Nefroblastoma

Metástasis y estadios del neuroblastoma

El neuroblastoma se caracteriza por una gran propensión a la diseminación temprana. La frecuencia de detección de metástasis depende directamente de la edad del paciente: en niños menores de un año se detectan en el 50% de los casos, mientras que en los pacientes de mayor edad alcanzan ya el 70%. Las zonas típicas de metástasis son los ganglios linfáticos, la médula ósea, el tejido óseo, el hígado y el tejido adiposo subcutáneo.

Para evaluar la extensión del proceso se utiliza la clasificación internacional basada en el estudio anatomopatológico de los tejidos extirpados:

• Estadio 1: La neoplasia está localizada dentro de los límites del órgano, no hay metástasis y el tumor ha sido extirpado por completo.
• Estadio 2a: El nódulo tumoral sobrepasa los límites del órgano, pero se localiza en un solo lado y no cruza la línea media. Se ha extirpado la mayor parte de la lesión y no hay metástasis.
• Estadio 2b: Afectación unilateral de cualquier tamaño, extirpada total o parcialmente. El signo distintivo es la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
• Estadio 3: El tumor no se puede extirpar por completo, se extiende a través de la línea media (con o sin afectación de ganglios linfáticos). También se incluyen en este estadio los tumores unilaterales con metástasis en los ganglios linfáticos del lado opuesto o las lesiones de la línea media con afectación ganglionar linfática bilateral.
• Estadio 4: Presencia de metástasis hematógenas y afectación de ganglios linfáticos a distancia.
• Estadio 4S: Una variante específica que se presenta exclusivamente en niños menores de 1 año. El tumor primario corresponde al estadio 1 o 2, pero existen diseminaciones hematógenas en la piel, el hígado y la médula ósea.

Diagnóstico y factores pronósticos del neuroblastoma

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y la verificación morfológica. Las pruebas citogenéticas y bioquímicas tienen un carácter auxiliar. Sin embargo, en el 90% de los pacientes se observa un aumento en los niveles de catecolaminas en sangre. En la práctica clínica, el patrón de oro es la evaluación de la excreción urinaria de 24 horas de sus metabolitos: el ácido homovainillínico y el ácido vanililmandélico.

El pronóstico de la evolución de la enfermedad se basa en la clasificación de Shimada, que tiene en cuenta la estructura histológica, los índices de proliferación y apoptosis, la edad y el estadio. El pronóstico más favorable se observa en niños menores de 1 año (supervivencia del 85–90% independientemente del estadio) y en los estadios 1 y 2 (hasta el 98%). La edad superior a un año y la presencia de metástasis reducen críticamente la supervivencia (menos del 10%).

Marcadores genéticos:

1. Deleción del brazo corto del cromosoma 1 (distal a p32): conduce a la pérdida de un gen supresor, pronóstico desfavorable.
2. Amplificación de N-myc y N-ras: se asocia a un mal pronóstico (con diseminación de hasta 300 copias de N-myc). Es importante tener en cuenta no solo el número de copias, sino también el nivel de expresión.
3. Ploidía: la hiperploidía empeora el pronóstico y la aneuploidía lo mejora.
4. Expresión de Trk: un nivel alto del receptor del factor de crecimiento nervioso estimula la diferenciación en células ganglionares maduras y aumenta la supervivencia.

También constituye un signo pronóstico desfavorable la elevación de los marcadores séricos: enolasa neuroespecífica (ENE), lactatodeshidrogenasa (LDH) y ferritina.

Retinoblastoma: etiología y genética

El retinoblastoma es una neoplasia neuroepitelial maligna de la retina, que representa del 2,5 al 4,5% de todos los cánceres infantiles (1 por cada 20 000 recién nacidos). Se manifiesta predominantemente en los primeros 3 meses de vida (con un máximo hasta los 4 años). Una característica única del tumor es su capacidad de regresión espontánea.

Se distinguen dos formas clínicas:

• Familiar (hereditaria): representa aproximadamente el 50%, caracterizada por afectación multifocal y bilateral.
• Esporádica: siempre monofocal y unilateral.

El fundamento de la patogenia es la mutación del gen supresor Rb, ubicado en el cromosoma 13 (locus 13q14). La proteína codificada por este gen bloquea normalmente la salida de la célula de la fase G1 y controla la diferenciación. Según la teoría histórica del «doble impacto» de Knudson, se requieren dos mutaciones del gen Rb para el desarrollo del tumor. En la forma hereditaria, la primera mutación se hereda de los padres y la segunda surge en las células somáticas de la retina. En la esporádica, ambas mutaciones ocurren en una sola célula somática. Hoy en día, este proceso se considera multifactorial, requiriendo la participación de otros genes (supresores y protooncogenes).

Morfología y vías de diseminación del retinoblastoma

El tumor se forma en la cámara posterior del ojo, macroscópicamente aparece como una masa rosada blanquecina con focos de necrosis y calcificaciones.

Microscópicamente, el tejido está compuesto por células pequeñas y redondas con citoplasma escaso y núcleos hipercromáticos, capaces de formar estructuras en forma de cinta. En los tumores más diferenciados se forman «rosetas verdaderas» —agrupaciones en empalizada de células prismáticas o cúbicas alrededor de una microcavidad central.

Dinámica del crecimiento invasivo:

1. Desarrollo dentro de la retina.
2. Destrucción de la lámina vítrea.
3. Invasión en el humor vítreo y la coroides.
4. Ocupación de la cámara posterior y crecimiento a través de las paredes del globo ocular.
5. Destrucción de las estructuras óseas de la órbita.
6. Diseminación a la cavidad craneal a lo largo del nervio óptico.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Mecanismos de la regresión espontánea de los tumores embrionarios
• Comparación de las formas hereditaria y esporádica del retinoblastoma
• La teoría de Knudson y las perspectivas actuales sobre la carcinogénesis multifactorial
• Caracterización morfológica y diagnóstico diferencial de las rosetas en la patología oncológica
• Métodos bioquímicos para la determinación de catecolaminas y sus metabolitos

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Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.