Epidemiología y mecanismo de formación de cálculos
La prevalencia de la sialolitiasis depende de factores demográficos: la población urbana se enfrenta a esta patología tres veces más a menudo que la rural. No se han encontrado diferencias de género en la incidencia, y en los niños la formación de cálculos es sumamente rara.
La enfermedad tiene un carácter multietiológico. En condiciones fisiológicas, en los conductos se forman constantemente microsialolitos que son eliminados sin dificultad por la saliva. El mecanismo patogénico principal para la formación de cálculos grandes, según la teoría de V.V. Afanásiev, se basa en anomalías anatómicas:
- Ectasia congénita (dilatación localizada) de los conductos.
- Topografía específica del conducto excretor principal, que se asemeja a una «línea recta quebrada» con curvas pronunciadas.
En estas zonas anatómicamente alteradas, sobre un fondo de hiposialia (disminución de la secreción), se produce la retención de saliva y microcálculos. El proceso se ve agravado por trastornos del metabolismo del fósforo y el calcio, deficiencia de vitamina A, sialoadenitis crónica, así como por la introducción de bacterias, actinomicetos o cuerpos extraños.
Nota: La glándula parótida está protegida contra la formación de cálculos gracias a la presencia en su secreción de statherina, una proteína específica que inhibe la cristalización del fosfato de calcio.
Estructura y composición de los cálculos salivales
Los cálculos salivales son agregados organominerales complejos. La mayor parte del cálculo (hasta el 75–90%) corresponde a la matriz orgánica. Su perfil de aminoácidos, que incluye alanina, ácido glutámico, glicina, serina y treonina, es absolutamente idéntico a la estructura del cálculo dental.
Morfológicamente, el cálculo consta de dos zonas:
- Núcleo: se encuentra en el centro. Puede estar compuesto por masas orgánicas, trombos salivales, epitelio descamado, acumulaciones de leucocitos, colonias de actinomicetos o cuerpos extraños.
- Cáscara: tiene una estructura laminar (en capas) y contiene cuerpos esféricos. La formación de la estructura laminar está directamente relacionada con los ritmos biológicos del organismo (diarios, mensuales, estacionales).
Cuadro clínico y estadios de desarrollo
Las manifestaciones clínicas dependen de la etapa del proceso, la forma del cálculo y el estado general del paciente. Según la clasificación de I.F. Romachova (1973), se distinguen tres etapas de la enfermedad: inicial, clínicamente manifiesta y tardía. En las etapas tardías predominan los síntomas de sialoadenitis crónica.
Dinámica del desarrollo de los síntomas:
- Periodo de formación de cálculos (etapa inicial): Transcurre de forma asintomática, la salivación se conserva y no hay inflamación. El cálculo se detecta a menudo de forma incidental mediante radiografía.
- Manifestación: Ocurre cuando se produce la obstrucción del conducto. El síntoma principal es el «cólico salival». Se trata de un dolor agudo y tumefacción de la glándula durante la ingesta de alimentos (especialmente ácidos, picantes o salados), causados por la distensión de los compartimentos cavitarios debido a la alteración en la salida de la secreción. Después de comer, los síntomas disminuyen gradualmente.
- Exacerbación: Se manifiesta con signos de sialoadenitis: aumento de la temperatura corporal hasta 38–39 °C, tumefacción densa y dolorosa, leucocitosis y aumento de la VSG en el análisis de sangre.
A veces se encuentran los llamados cálculos «mudos». Son cálculos inmóviles que tienen surcos longitudinales en su superficie. A través de ellos, la saliva fluye sin impedimentos hacia la cavidad bucal, por lo que no se desarrolla síndrome doloroso. Raras veces se observa un curso atípico con dolor paroxístico no relacionado con las comidas.
Métodos de exploración física e instrumental
El signo diagnóstico clave en la anamnesis es el aumento de tamaño de la glándula salival durante las comidas. Para verificar el diagnóstico se emplean los siguientes métodos:
Palpación bimanual Permite detectar el cálculo en el parénquima o en el conducto excretor.
- Glándula submandibular: se palpa estrictamente de atrás hacia adelante. Esto es críticamente importante para evitar que el cálculo se desplace más profundamente hacia la región intraglandular.
- Conducto parotídeo: la porción anterior se palpa desde la mucosa yugal, mientras que las zonas premaseterina y maseterina se palpan a través de la piel.
El diagnóstico diferencial de las induraciones se realiza con infecciones crónicas, flebolitos, linfadenitis, amiloidosis y adenoma pleomorfo.
Sondaje de los conductos Se realiza con sondas salivales flexibles de diversos diámetros. El método permite detectar el cálculo, medir la distancia desde el ostium hasta el obstáculo y evaluar el diámetro del propio ostium. Contraindicación absoluta: periodo de exacerbación de la sialoadenitis, ya que existe un alto riesgo de perforación de la pared inflamada.
Diagnóstico por la imagen La radiografía es el principal método de visualización. El estudio siempre comienza con una radiografía simple. Para la glándula parótida, la toma se realiza exclusivamente en proyección anteroposterior (frontal), ya que en proyección lateral la superposición de estructuras óseas hace que el estudio sea poco informativo. En casos complejos se aplica sialografía (incluyendo la digital), ecosialografía y sialotomografía computarizada.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué métodos quirúrgicos existen para la extracción de cálculos de las glándulas salivales?
Los métodos quirúrgicos para la extirpación de cálculos dependen de su localización e incluyen accesos intraorales y la extirpación de la glándula salival.
Se aplican las siguientes intervenciones:
- Método de Afanásiev–Starodúbtsev — acceso intraoral para las porciones anterior y media del conducto parotídeo, que incluye una incisión lineal o linguiforme con la disección de un colgajo que delimita el ostium del conducto.
- Extracción del cálculo de las porciones distales del conducto parotídeo — incisión del conducto mediante acceso intraoral y extracción del cálculo con una cucharilla de legrado.
- Extirpación de la glándula salival — extirpación de la glándula salival, indicada en casos de recidiva frecuente de la enfermedad y la imposibilidad de la extracción quirúrgica del cálculo salival.
Entre los métodos alternativos se encuentra la litotricia extracorpórea — fragmentación del cálculo mediante ondas de choque. Se utiliza cuando existe un buen flujo de secreción de la glándula o la posibilidad de crearlo quirúrgicamente.
Para el diagnóstico diferencial de las induraciones durante la palpación, utilice la regla mnemotécnica correspondiente al acrónimo de induraciones clínicas: Cálculo, Infección crónica, Flebolitos, Linfadenitis, Amiloidosis, Adenoma pleomorfo.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la glándula salival parótida rara vez se ve afectada por cálculos?
La secreción de la glándula parótida contiene la proteína statherin, que actúa como un potente inhibidor de la precipitación de fosfato de calcio de la saliva.
¿En qué consiste el síntoma de «cólico salival»?
Es un dolor agudo y tumefacción de la glándula durante la ingesta de alimentos (especialmente estimulantes de la secreción como los ácidos y salados). Se produce debido a la distensión de la cápsula de la glándula cuando el conducto excretor está obstruido por un cálculo.
¿Por qué los movimientos durante la palpación de la glándula submandibular deben dirigirse de atrás hacia adelante?
Dicha dirección es necesaria para no empujar el cálculo detectado en el conducto hacia zonas más profundas, en el compartimento intraglandular, lo que dificultaría notablemente su extracción.
Qué más repasar sobre el tema
- Análisis cuantitativo de la saliva (sialometría) y su valor diagnóstico.
- Técnica de realización de la sialografía digital.
- Estudio citológico de frotis de la secreción de la glándula salival.
- Cambios patomorfológicos en la glándula en la etapa tardía de la sialolitiasis.
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