Tratamiento en la fase aguda y período de remisión
El objetivo principal del tratamiento ante manifestaciones inflamatorias marcadas es la supresión de la agudización. Durante este período está categóricamente desaconsejado extraer el tercer molar causante.
La táctica del médico se reduce a crear un drenaje para el exudado:
- El espacio bajo el «capuchón» gingival se lava abundantemente con soluciones antisépticas tibias.
- Si es necesario, se realiza una incisión longitudinal de descarga en el «capuchón» para exponer la corona y dar salida al pus.
- Paralelamente, se prescribe al paciente un ciclo de antibióticos de amplio espectro.
Cuando los síntomas agudos remiten, se toma la decisión definitiva. Si hay espacio para el diente en la arcada dentaria y su posición anatómica es correcta, se realiza una operación de escisión completa del «capuchón». La superficie de la herida se tapona con una torunda yodoformada durante 5–7 días. Si, por el contrario, se diagnostica distopía (posición incorrecta) o no hay espacio para la erupción, el diente debe ser extraído utilizando una fresa quirúrgica.
Periostitis retromolar
Esta grave complicación ocurre si se altera la salida del exudado inflamatorio durante la pericoronitis. La infección se propaga desde debajo del «capuchón» y el periodonto marginal hacia planos más profundos: bajo el periostio de la fosa retromolar y hacia el tejido celular circundante, donde se forma un absceso.
El cuadro clínico se caracteriza por un deterioro brusco del estado general:
- Aparece un dolor intenso al abrir la boca y al tragar.
- Aumenta el síndrome de intoxicación (debilidad, malestar general, elevación de la temperatura corporal hasta 38.0–38.5 °C).
- Aparece un trismo marcado; al paciente le cuesta abrir la boca apenas 0,5 cm.
- A la exploración externa se observa una ligera inflamación en la región submandibular posterior, y se palpan ganglios linfáticos dolorosos y aumentados de tamaño (linfadenitis).
En la cavidad bucal (Status localis) se determina tras los molares un infiltrado inflamatorio doloroso que se extiende a la superficie externa (o interna) de la porción alveolar del maxilar. El análisis de sangre registra una leucocitosis moderada con desviación a la izquierda y un aumento de la VSG de hasta 25–30 mm/h.
El tratamiento se realiza principalmente de forma ambulatoria. El cirujano realiza una incisión en la mucosa desde la base del pliegue pterigomandibular hacia abajo hasta el fondo de saco vestibular inferior, colocando obligatoriamente un drenaje de goma. Están indicadas las curas diarias, la antibioterapia y la fisioterapia (UHF, láser). Al igual que en la pericoronitis no complicada, el diente se extrae únicamente tras la remisión de la inflamación.
Quistes de erupción
La erupción difícil se acompaña en el 30% de los casos del desarrollo de quistes foliculares. Se considera que estos se forman ya sea debido al desprendimiento inflamatorio crónica de la mucosa de la corona, o a partir de restos encapsulados de epitelio embrionario. Histológicamente, su pared consta de tejido conectivo fibroso revestido de epitelio plano estratificado (un cuadro idéntico al de los quistes radiculares).
Durante la agudización del quiste, la sintomatología se enmascara por completo como una pericoronitis aguda. El principal método de diagnóstico es la radiografía (incluida la proyección lateral de la rama mandibular), en la que se visualiza un área de destrucción ósea con límites bien definidos alrededor del diente retenido.
Si el quiste es de pequeño tamaño, se extirpa de forma ambulatoria junto con el diente. Sin embargo, las formaciones extensas que se proyectan hacia el conducto dentario inferior y se extienden al cuerpo o a la rama de la mandíbula se operan estrictamente en condiciones de hospitalización.
Particularidades de la extracción de dientes retenidos y distopiados
La extracción quirúrgica de dientes problemáticos requiere una preparación minuciosa y el cumplimiento del protocolo para minimizar el trauma al tejido óseo.
Etapas clave de la intervención:
- Anestesia y premedicación: Se utiliza anestesia locorregional por conducción. 40 minutos antes de la operación, el paciente toma antibióticos de amplio espectro, e inmediatamente antes de la intervención se enjuaga la boca con antisépticos.
- Abordaje quirúrgico: Más frecuentemente se realiza por vía vestibular, pero si el diente se localiza más cerca del paladar, se elige el abordaje palatino. Se forma una incisión en escuadra, trapezoidal o lineal para conseguir una exposición ósea suficiente.
- Trabajo sobre el tejido óseo: Tras des insertar el colgajo mucoperióstico, el tejido óseo situado sobre el diente se fresa con una pieza de mano. En este procedimiento es obligatorio utilizar refrigeración constante con suero fisiológico. El objetivo de esta etapa es liberar al máximo la corona y la raíz para una extracción segura.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué formas clínicas (clasificación) existen de la pericoronitis aguda y crónica?
En la clasificación de las formas de erupción dentaria difícil del tercer molar se distinguen las siguientes formas clínicas de pericoronitis:
- Pericoronitis catarral aguda
- Pericoronitis purulenta aguda
- Pericoronitis crónica
La forma crónica puede cursar como una periodontitis crónica marginal granulomatosa, y ante una proliferación limitada de tejido de granulación, se forma una periodontitis marginal granulomatosa localizada.
¿Qué nervios concretamente es necesario bloquear mediante anestesia troncular para la extracción del tercer molar inferior?
Para una anestesia adecuada en intervenciones quirúrgicas en la región de los dientes posteriores inferiores, es necesario bloquear los siguientes nervios:
- Nervio alveolar inferior (dentario inferior)
- Nervio lingual
- Nervio bucal (n. buccalis)
El bloqueo del nervio alveolar inferior y del nervio lingual se logra mediante la anestesia mandibular, aunque adicionalmente se requiere obligatoriamente el bloqueo del nervio bucal. El bloqueo simultáneo de los tres nervios indicados se produce al realizar la anestesia troncular según la técnica de Gow-Gates.
¿Con qué enfermedades de la región maxilofacial se realiza el diagnóstico diferencial de la pericoronitis aguda?
Las fuentes indican que, durante la agudización de un quiste folicular, la clínica es similar a la de la pericoronitis aguda o crónica, y la inflamación por la erupción de un odontoma puede imitar la pericoronitis del tercer molar inferior. En las fuentes no se proporciona la lista completa de enfermedades para el diagnóstico diferencial específico de la pericoronitis aguda.
¿Qué microorganismos constituyen la base de la microflora patógena en la pericoronitis purulenta?
La base de la microflora patógena en el desarrollo de la pericoronitis aguda está constituida por la microflora residente (habitual) de la cavidad bucal. El proceso inflamatorio surge debido a su activación en condiciones favorables (temperatura óptima, medio húmedo, ausencia de luz), que se forman bajo el «capuchón» gingival. En el espectro de los agentes patógenos predominan las bacterias anaerobias y facultativamente anaerobias. En las fuentes no se especifican los nombres de las especies concretas de microorganismos.
Regla práctica en la pericoronitis aguda: Lavar el capuchón, Realizar una incisión de descarga, Prescribir antibióticos. La extracción se realiza únicamente tras el enfriamiento del proceso.
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede extraer el diente de juicio en caso de dolor intenso y pericoronitis purulenta?
No, no se recomienda extraer el tercer molar durante la fase de inflamación aguda severa, ya que esto podría provocar la generalización de la infección. Primero es necesario remitir el cuadro agudo.
¿Cómo diferenciar la periodontitis retromolar de la pericoronitis común?
La periostitis se caracteriza por un cuadro más grave: intoxicación marcada con fiebre de hasta 38.5 °C, dolor intenso al tragar, limitación severa para abrir la boca (hasta 0,5 cm) y extensión del infiltrado inflamatorio hacia la superficie de la porción alveolar de la mandíbula.
¿Cuándo se debe realizar la cirugía de extirpación de un quiste de erupción en un entorno hospitalario?
La hospitalización es obligatoria si el quiste folicular es de gran tamaño, se proyecta hacia el conducto dentario inferior y se extiende hacia adelante comprometiendo el cuerpo y la rama de la mandíbula.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica para realizar incisiones en escuadra y trapezoidales durante la extracción
- Diagnóstico diferencial de la periostitis con abscesos de los espacios periamigdalino y pterigomandibular
- Criterios radiológicos para diferenciar los quistes foliculares de los tumores odontogénicos
- Complicaciones de la erupción difícil de premolares y caninos (sinusitis maxilar, osteomielitis)
- Métodos de fisioterapia para la rehabilitación tras el drenaje de un absceso retromolar
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