Cuadro clínico y manifestaciones sistémicas
La base patogénica de las fiebres manchadas transmitidas por garrapatas es la panvasculitis universal. Al mismo tiempo, las alteraciones en la mayoría de los órganos internos son relativamente leves.
El signo más característico y temprano de la alteración de la función del lecho vascular es la hipotensión arterial persistente, que se mantiene hasta el final de la enfermedad. En las etapas iniciales, debido a la presión disminuida, se puede detectar dicrotismo del pulso. Al mismo tiempo, los colapsos vasculares graves son completamente atípicos para este grupo de infecciones (a diferencia, por ejemplo, del tifus exantemático clásico), lo que se explica por una menor afectación de las glándulas suprarrenales y del sistema nervioso simpático en el proceso patológico.
En cuanto al sistema nervioso central, los trastornos son de carácter exclusivamente funcional y reversible. Los pacientes se quejan de dolores de cabeza difusos intensos, insomnio persistente, letargo general y depresión psicoeconómica. La sintomatología neurológica focal y el síndrome meníngeo no se registran en un curso moderado, y las alteraciones de la conciencia solo son posibles en formas extremadamente graves de la infección. Los cambios en el sistema respiratorio son mínimos: la inflamación en los pulmones casi no se manifiesta clínicamente, aunque en una décima parte de los pacientes se registra laringotraqueobronquitis aguda, y en la radiografía se puede notar la compactación de las raíces pulmonares debido al aumento de los ganglios linfáticos perihiliares. El sistema digestivo reacciona con un síndrome dispéptico leve, tendencia al estreñimiento, hepatomegalia moderada (en más de la mitad de los pacientes) y dolor leve en la fosa ilíaca derecha debido a mesadenitis. Los riñones prácticamente no participan en el proceso patológico.
Formas clínicas y síntomas específicos
La enfermedad siempre comienza de forma aguda. Los signos clínicos principales son un síndrome de intoxicación pronunciado, fiebre, mialgias y artralgias. Durante la exploración física, llaman la atención la hiperemia y la tumefacción de la cara, la inyección vascular de la esclera y la conjuntiva, así como el enrojecimiento de la mucosa orofaríngea.
El síntoma patognomónico más importante es la formación del afecto primario en el lugar de la puerta de entrada de la infección (picadura de garrapata). Se acompaña del desarrollo de linfadenitis regional y, en algunos casos, linfangitis. Tras esto, generalmente entre el 2º y el 4º día de fiebre, aparece una característica y abundante erupción roséolo-papulosa.
El curso de la enfermedad puede ser leve o grave:
- Forma leve: la duración de la fiebre febril baja no supera una semana. El estado general se mantiene satisfactorio, las erupciones son escasas y no hay complicaciones.
- Forma grave: se caracteriza por fiebre alta (hasta 39-41 °C) y prolongada (más de 10 días). Se observa intoxicación grave, trastornos hemodinámicos, bradicardia absoluta o taquicardia, y ensanchamiento de los límites del corazón. La erupción se vuelve abundante y adquiere un carácter hemorrágico. La afectación del sistema nervioso central puede manifestarse como meningitis serosa o meninqismo, y delirio. El periodo de convalecencia se acompaña de una fuerte astenización.
Las complicaciones son raras (a veces se añade una microflora bacteriana secundaria que causa neumonía o sinusitis, o se desarrolla un síndrome articular). El choque tóxico-infeccioso es una rareza, y las úlceras por presión, la gangrena y las psicosis agudas no se observan en absoluto. El pronóstico suele ser favorable: la recuperación completa se produce en el plazo de un mes y no hay recaídas. Los desenlaces fatales son posibles exclusivamente en personas de edad avanzada con patologías concomitantes graves.
Algoritmo diagnóstico
El diagnóstico se basa en tres pilares: anamnesis epidemiológica detallada, identificación de los síntomas clínicos de referencia y confirmación de laboratorio.
1. Anamnesis epidemiológica Es obligatorio tener en cuenta el hecho de haber permanecido en una zona endémica durante el periodo primavera-otoño y la presencia de contacto con garrapatas 10-12 días antes de la aparición de los primeros síntomas.
2. Diagnóstico de laboratorio
- Hemograma: a partir del 4º-5º día de la enfermedad se registra normocitosis o leucopenia, anosinofilia, linfocitosis absoluta o relativa y trombocitopenia. La VSG suele permanecer dentro de los límites normales o acelerada de manera insignificante. En el periodo de convalecencia puede aparecer eosinofilia.
- Reacciones serológicas: se realizan en el punto álgido de la enfermedad utilizando sueros emparejados.
- Reacción de fijación del complemento (RFC) con antígenos de R. sibirica: los anticuerpos aparecen a partir del 5º-7º día. El título diagnóstico es de 1:40. Los títulos anamnésicos (1:10-1:20) pueden persistir en los pacientes recuperados hasta por 3 años.
- Reacción de hemoaglutinación indirecta (RHI): título diagnóstico de 1:200. Los anticuerpos se detectan solo durante la enfermedad y en el periodo de convalecencia temprana.
Se deben recordar las reacciones serológicas cruzadas con otras rickettsiosis (fiebre marsellesa, tifus exantemático). Para determinar el verdadero agente causal, las reacciones se realizan en paralelo con diferentes diagnosticadores; el título frente al antígeno «nativo» siempre será mayor.
La PCR no ha encontrado una aplicación generalizada en la práctica rutinaria. La prueba biológica (aislamiento del agente causal de la sangre del paciente en cobayas machos) se utiliza solo en casos complejos y clínicamente atípicos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Con qué antígenos se realiza la RFC para el diagnóstico?
Para realizar la reacción de fijación del complemento (RFC), se utilizan antígenos «enteros» de cultivos en huevo de R. sibirica.
Los anticuerpos fijadores del complemento se detectan a partir del 5º-7º día de fiebre. Debido a posibles reacciones cruzadas falsos positivas en títulos bajos, se realizan reacciones paralelas con diagnosticadores de otras rickettsias:
- R. prowazekii
- R. conorii
- R. acari
Los títulos con antígenos homólogos son más altos que con los heterólogos.
Para memorizar la tríada clásica de las fiebres manchadas transmitidas por garrapatas: AFECTO (en el lugar de la picadura) — FIEBRE (con intoxicación) — ERUPCIÓN (roséolo-papulosa al 2º-4º día).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se produce dolor articular en la forma grave?
A diferencia del tifus exantemático epidémico, en las fiebres manchadas prácticamente no se producen colapsos graves, psicosis infecciosas agudas ni se forman trombosis con úlceras por presión.
¿Qué títulos en la RFC se consideran diagnósticos y cuáles anamnésicos?
Se considera diagnóstico un título de 1:40 y superior. Los títulos de 1:10 y 1:20 se consideran anamnésicos; pueden persistir en la sangre de una persona recuperada de 1 a 3 años.
¿Cuál es el papel de la PCR en el diagnóstico de las rickettsiosis transmitidas por garrapatas?
Según las guías clínicas, la reacción en cadena de la polimerasa para el diagnóstico de esta patología aún no tiene una aplicación generalizada. El foco principal se pone en los métodos serológicos (RFC y RHI).
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos patogénicos de la panvasculitis universal en las rickettsiosis
- Especificidad del diagnóstico diferencial con el sarampión y la sífilis secundaria
- Principios de interpretación de las reacciones serológicas cruzadas
- Características de la realización de la prueba biológica en cobayas
- Principios generales de la terapia antibacteriana para las fiebres manchadas transmitidas por garrapatas
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