Filiación y anamnesis de las quejas del paciente
La hoja frontal del documento contiene la información básica sobre el paciente. En cirugía, la filiación incluye once puntos obligatorios. En ella se registran los datos de identidad, edad, sexo, profesión, lugar de residencia y estado civil. Es obligatorio consignar la fecha de ingreso hospitalario y el diagnóstico clínico detallado (indicando la enfermedad principal, las patologías concomitantes y las complicaciones desarrolladas). Si la supervisión se realiza tras una intervención quirúrgica, se añaden datos adicionales: nombre y fecha de la cirugía, complicaciones postoperatorias y fecha de alta.
La etapa clave del interrogatorio es la determinación de las quejas. La regla principal aquí radica en su detallada pormenorización. Se presta especial atención al síndrome doloroso, en el cual es necesario establecer:
- La localización exacta y las vías de irradiación del dolor.
- El momento de aparición y la periodicidad.
- El carácter (punzante, agudo, sordo) y la intensidad.
- La relación con factores desencadenantes (traumatismo, ingesta de alimentos, esfuerzo físico, necesidades fisiológicas).
- La presencia de manifestaciones concomitantes (vómitos, ardor estomacal, pérdida de conocimiento).
- La dinámica de la temperatura corporal.
- Los métodos de alivio del dolor (posición corporal, toma de medicamentos).
Cualquier otra queja (no dolorosa) se detalla según un algoritmo similar.
Recogida de antecedentes: desarrollo de la enfermedad y vida del paciente
La sección de Anamnesis morbi (historia de la enfermedad actual) refleja la dinámica del proceso patológico. En ella se registran el momento de aparición de los primeros síntomas, las características del curso de la enfermedad antes del ingreso en la clínica y el momento en que se estableció el diagnóstico. Es sumamente importante describir el tratamiento previo, la naturaleza de la atención de primeros auxilios (autoayuda o ayuda mutua) y el método de transporte del paciente, lo cual tiene una importancia crítica en los traumatismos. Asimismo, se incluye aquí el estado subjetivo: la evaluación del funcionamiento de los sistemas del organismo según las palabras del enfermo.
En los antecedentes vitales (Anamnesis vitae) se evalúan los factores capaces de influir en el estado actual y en el desenlace del tratamiento:
- Trayectoria laboral: presencia de enfermedades profesionales y condiciones de trabajo nocivas.
- Entorno de vida: clima y ecología a lo largo de la vida.
- Antecedentes patológicos: enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas (su evolución y complicaciones), historia alérgica, especificidad del tratamiento (por ejemplo, quimioterapia).
- Herencia y hábitos: salud de los padres, consumo de tabaco, alcohol o drogas.
Exploración física y Status localis
La sección Status objectivus comienza con la evaluación del estado general y los signos vitales (temperatura, respiración, pulso). Se realiza la antropometría y la exploración sucesiva de todos los sistemas: desde la piel y los ganglios linfáticos hasta el estudio del corazón, los pulmones, la cavidad abdominal, los sistemas urogenital y nervioso.
La especificidad quirúrgica se manifiesta claramente en la sección Status localis (datos de la exploración de la zona afectada). Esta incluye:
- Inspección (Inspectio): evaluación de la forma y posición del órgano, color de la piel, patrón vascular, transparencia de los tejidos y comparación con zonas sanas simétricas.
- Evaluación de los movimientos: comprobación de los movimientos activos y pasivos, medición del ángulo de movilidad articular, detección de movilidad patológica y dolor.
- Percusión (Percussio): determinación de la naturaleza del sonido, localización y límites de la matidez, así como su desplazamiento al cambiar de postura.
Búsqueda diagnóstica y táctica terapéutica
El plan de exploración se estructura para confirmar las hipótesis e incluye métodos de laboratorio, radiológicos, instrumentales e invasivos (por ejemplo, punción o biopsia).
Algoritmo de fundamentación del diagnóstico provisional:
- Identificación del sistema afectado (digestivo, circulatorio, osteoarticular, etc.).
- Agrupación de los síntomas detectados basándose en el mecanismo general de su desarrollo.
- Determinación del síndrome clínico principal.
- Síntesis de los datos y su correlación con las nosologías conocidas.
Tras una exploración completa, se establece el diagnóstico clínico (definitivo). A partir de este se elabora el plan de tratamiento. En él se reflejan obligatoriamente las indicaciones y contraindicaciones para la cirugía, el grado de urgencia y el volumen estimado. El tratamiento en sí se divide en conservador (medicamentos, preparación para la cirugía) y quirúrgico (tipo específico de intervención). La historia clínica concluye con la determinación del pronóstico para la vida del enfermo (Quoad vitam).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son los once puntos obligatorios que se incluyen en la filiación de la historia clínica?
La filiación de la historia clínica incluye once puntos:
- Apellidos, nombre y patronímico.
- Edad.
- Sexo.
- Profesión y lugar de trabajo.
- Lugar de residencia habitual.
- Estado civil.
- Fecha de ingreso hospitalario.
- Diagnóstico clínico: enfermedad principal, enfermedades concomitantes, complicaciones de la enfermedad principal.
- Intervención quirúrgica: nombre y fecha.
- Complicaciones postoperatorias.
- Fecha de alta.
¿Qué métodos clásicos de exploración física se emplean en la evaluación del Status objectivus?
En la evaluación del estado objetivo del paciente se emplean cuatro métodos clínicos generales clásicos de exploración física.
- Inspección (Inspectio): evaluación de la posición y forma del órgano, color de la piel, transparencia de los tejidos y patrón vascular.
- Palpación: detección de dolor, formaciones tumorales y tensión refleja de los músculos de la pared abdominal.
- Percusión (Percussio): determinación de la naturaleza del sonido, límites y localización de la matidez.
- Auscultación: método de auscultación que complementa obligatoriamente la palpación abdominal.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la principal característica de los datos de filiación en la historia clínica quirúrgica?
En cirugía, en la filiación se registran obligatoriamente los datos sobre la intervención (su nombre y fecha de realización), la presencia de complicaciones postoperatorias y la fecha de alta.
¿Cómo fundamentar correctamente el diagnóstico provisional?
El proceso consta de cuatro pasos: determinación del sistema afectado, agrupación de los síntomas según el mecanismo general de desarrollo, identificación del síndrome principal y síntesis final (correlación con enfermedades conocidas).
¿Qué se debe indicar obligatoriamente al detallar el síndrome doloroso?
Es necesario indicar la localización e irradiación del dolor, el momento de aparición, el carácter, la periodicidad, la relación con factores desencadenantes, los síntomas concomitantes, la temperatura y los métodos de alivio.
¿Qué incluye el concepto de Status localis?
Es una exploración detallada del órgano o de la zona afectada, que incluye inspección visual, evaluación de los movimientos activos y pasivos en las articulaciones, así como la percusión.
Qué más repasar sobre el tema
- Algoritmo de caracterización del síndrome doloroso y otras quejas
- Anamnesis personal: desde riesgos laborales hasta antecedentes hereditarios
- Metodología de exploración de la zona afectada (Status localis)
- Etapas de fundamentación del diagnóstico provisional y clínico
- Determinación de las indicaciones y la urgencia de la intervención quirúrgica
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