Etiología y patogenia
La formación de cálculos es siempre el resultado de una combinación de alteraciones metabólicas sistémicas y factores locales en las vías urinarias.
Condiciones clave para la litogénesis:
- Trastornos metabólicos: incluyen tubulopatías (que provocan un exceso de oxalatos y fosfatos), hiperparatiroidismo y trastornos del metabolismo de las purinas (la acumulación de ácido úrico favorece el crecimiento de uratos).
- Alteración de la urodinamia: el estasis urinario favorece la rápida precipitación de las sales.
Mecanismo de formación de cálculos basado en la sobresaturación de la orina con sales. Este proceso se ve favorecido por:
- Diuresis insuficiente, que conduce a una alta concentración de orina.
- Infecciones de las vías urinarias (IVU).
- Factor alimentario (errores dietéticos).
- Alteración de la solubilidad natural de las sales.
La dependencia de la composición de los cálculos respecto al pH urinario desempeña un papel fundamental en el diagnóstico diferencial:
- En caso de reacción ácida se forman cálculos de oxalato de calcio, cistina y uratos.
- En caso de reacción alcalina predominan los fosfatos y carbonatos de calcio, así como los fosfatos amonio-magnesianos (estruvitas), que suelen tener un origen infeccioso.
Cuadro clínico
La sintomatología de la nefrolitiasis depende directamente de la localización del cálculo (en el sistema pielocalicial, el uréter, la vejiga urinaria o la próstata) y de la presencia de complicaciones.
Principales síndromes clínicos:
- Síndrome doloroso. El dolor se localiza en la región lumbar. Puede ser un dolor sordo constante o agudo y cólico (característico del cólico renal, que se produce cuando el cálculo migra desde la pelvis renal).
- Disuria. Diversas alteraciones de la micción.
- Hematuria. Su mecanismo de desarrollo está asociado al daño mecánico del delicado epitelio de las vías urinarias por el cálculo en tránsito.
- Complicaciones inflamatorias. Cuando se añade una infección bacteriana, aparece pus en la orina (leucocituria).
Diagnóstico
Para confirmar el diagnóstico se utiliza un conjunto de métodos de laboratorio e instrumentales.
Datos de laboratorio:
- Sedimento urinario: detecta micro o macrohematuria, cristaluria (sales), así como signos de infección (piuria, bacteriuria).
- pH-metría: un desplazamiento hacia la acidez indica uratos o cálculos de cistina; hacia la alcalinidad, cálculos mixtos y de fosfatos.
- Urocultivo: necesario ante la sospecha de infección para determinar la sensibilidad de la flora a los antibióticos.
Diagnóstico por imagen instrumental:
- Radiografía simple de abdomen: detecta la mayoría de los cálculos con un diámetro superior a 5 mm, pero tiene una limitación importante: no muestra los cálculos de uratos radiotransparentes.
- Urografía intravenosa excretora: permite visualizar los cálculos radiotransparentes (se aprecian como un defecto de repleción del contraste).
- Ecografía renal y de vías urinarias: ayuda a detectar la dilatación del sistema pielocalicial y del uréter, un signo indirecto de obstrucción.
- Tomografía computarizada (TC): se utiliza para el diagnóstico diferencial de los cálculos ureterales frente a otras causas de obstrucción (por ejemplo, neoplasias).
Urgencias y rehabilitación
Ante el desarrollo de un cólico renal, el paciente requiere asistencia urgente para aliviar el dolor y restablecer el flujo urinario.
Táctica ante el cólico:
- Procedimientos con calor: la aplicación de una almohadilla térmica o un baño caliente ayuda a aliviar el espasmo muscular.
- Farmacoterapia: administración intravenosa de antiespasmódicos y analgésicos. En caso de dolor muy intenso, se permite el uso de analgésicos narcóticos.
Rehabilitación: Tras la resolución del cuadro agudo, está indicado el tratamiento termal en balnearios. El principio principal de la rehabilitación es que el uso de aguas minerales debe ajustarse estrictamente a la composición química establecida de los cálculos del paciente.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Con qué grupos específicos de fármacos y medicamentos se alivia el ataque de cólico renal?
Durante un ataque de cólico renal se emplean:
- analgésicos: por vía intravenosa, y en caso de dolor intenso, incluso analgésicos narcóticos;
- antiespasmódicos.
La morfina en los cólicos renales e intestinales aumenta el tono de los músculos lisos y puede exacerbar el espasmo, por lo que en los cólicos solo está permitida en combinación con antiespasmódicos (atropina, papaverina).
¿Qué complicaciones se desarrollan con la obstrucción prolongada del uréter por un cálculo?
En la urolitiasis y la obstrucción de las vías urinarias, las fuentes indican las siguientes complicaciones y consecuencias:
- hidronefrosis con atrofia renal;
- pielonefritis; la obstrucción de las vías urinarias puede provocar una combinación de hidronefrosis y pielonefritis crónica;
- nefroesclerosis;
- abscesos renales;
- cólico renal.
En la pielonefritis crónica obstructiva bilateral grave, la cicatrización postinfecciosa conduce a cambios escleróticos en el parénquima renal, disminución de la función renal y progresión hacia la insuficiencia renal crónica / enfermedad renal crónica. El resultado final de la pielonefritis crónica es un riñón secundariamente contraído con el desarrollo de insuficiencia renal crónica.
¿En qué estrechamientos anatómicos del uréter suelen quedar atrapados los cálculos con mayor frecuencia?
La retención de cálculos ocurre con mayor frecuencia en los tres estrechamientos fisiológicos del uréter (ureter).
- Estrechamiento superior: la unión pieloureteral, situada en la transición de la pelvis renal (pelvis renalis) al uréter.
- Estrechamiento medio: se localiza a nivel del cruce del uréter con los vasos ilíacos y la línea terminal.
- Estrechamiento inferior: la unión ureterovesical, situada cerca de la desembocadura en la vejiga urinaria (el lugar más estrecho, con un diámetro de 2-3 mm).
Uratos: pasan desapercibidos en la radiografía (son radiotransparentes y no se ven en la radiografía simple).
Preguntas de clases y exámenes
La hematuria se produce debido al daño mecánico directo del epitelio de las vías urinarias por los bordes afilados del cálculo durante su migración.
La hematuria se produce debido al daño mecánico directo del epitelio de las vías urinarias por los bordes afilados del cálculo durante su migración.
¿Cómo detectar cálculos de uratos si la radiografía simple no los muestra?
Para su visualización se emplea la urografía intravenosa excretora, donde los uratos se observan como un defecto de repleción del contraste, o la tomografía computarizada.
¿Qué cálculos son característicos de la reacción alcalina de la orina?
En un entorno alcalino se forman predominantemente fosfatos, carbonatos de calcio y también fosfatos amonio-magnesianos (estruvitas), que a menudo se asocian con infección urinaria.
Qué más repasar sobre el tema
- Relación de las tubulopatías y el hiperparatiroidismo con los procesos de litogénesis
- Trastornos del metabolismo de las purinas y mecanismo de formación de cálculos de uratos
- El papel de las infecciones del tracto urinario en la formación de cálculos de estruvita
- Diagnóstico diferencial de la obstrucción ureteral en la TC
- Principios de selección de aguas minerales según la composición química de los cálculos
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