Metabolismo del hemo y fracciones de bilirrubina
La descomposición del hemo se produce en los macrófagos. Primero, la hemo oxigenasa convierte el hemo en verdoglobina y, posteriormente, en el pigmento verde biliverdina (liberándose hierro y monóxido de carbono). A continuación, la enzima biliverdina reductasa la reduce a bilirrubina indirecta (libre), que presenta un color amarillo rojizo.
Es importante comprender las diferencias bioquímicas entre las fracciones:
- Bilirrubina indirecta: posee una alta hidrofobicidad, por lo que se transporta en la sangre únicamente unida a la albúmina. Debido a su unión con una proteína grande, no se filtra por los riñones. Esta forma es sumamente tóxica, ya que a altas concentraciones penetra en el SNC y actúa como un desacoplador de la fosforilación oxidativa.
- Bilirrubina directa (conjugada): se forma en el retículo endoplasmático de los hepatocitos. Mediante la acción de la enzima UDP-glucuronosiltransferasa, se añade ácido UDP-glucurónico a la molécula (originando mono y diglucurónidos). Como resultado, el pigmento se vuelve hidrófilo, pierde su toxicidad y se excreta en la bilis, y en caso de patologías, se elimina fácilmente por la orina.
Diagnóstico diferencial de las ictericias
Según el mecanismo de desarrollo, se distinguen tres grupos de patologías. Para establecer un diagnóstico preciso, se evalúan los niveles de pigmentos en sangre, orina y heces.
- Hemolítica (suprahepática). La causa es la degradación acelerada de eritrocitos (intoxicación por agentes oxidantes, transfusión de sangre incompatible, microesferocitosis hereditaria o defectos enzimáticos como el de la piruvato cinasa). El hígado no da abasto ante el enorme flujo de pigmento. En la sangre se eleva drásticamente la bilirrubina indirecta (2 a 3 veces). Las heces se oscurecen por un exceso de estercobilina, y aumentan los niveles de urobilina en la orina.
- Parenquimatosa (hepatocelular). Aparece en hepatitis de diversa etiología y se acompaña de fiebre y debilidad. Los hepatocitos afectados captan peor el pigmento y pierden la capacidad de excretarlo hacia el intestino. En la sangre aumentan las bilirrubinas directa e indirecta. La orina se oscurece debido a que la bilirrubina directa se filtra por los riñones, mientras que las heces se vuelven claras (hipocólicas).
- Mecánica (subhepática u obstructiva). El problema radica en la excreción biliar debido a cálculos o cicatrices postoperatorias. La bilirrubina directa no llega al intestino y regresa al torrente sanguíneo.
| Parámetro | Hemolítica | Parenquimatosa | Mecánica |
|---|---|---|---|
| Sangre (Bilirrubina) | Aumento drástico ↑ de la indirecta | Aumento ↑ de la directa e indirecta | Aumento ↑ de la directa e indirecta |
| Color de la orina | Normal (sin bilirrubina) | Oscura (contiene bilirrubina directa) | «Cerveza negra» (contiene bilirrubina directa) |
| Color de las heces | Intenso (mucha estercobilina) | Claro (poca estercobilina) | Incoloras / acólicas (sin estercobilina) |
Ictericias hereditarias
Este grupo de patologías se debe a defectos genéticos en las proteínas que participan en el metabolismo intrahepático de la bilirrubina.
- Síndrome de Gilbert: se encuentra alterada la captación del pigmento desde la sangre. El problema radica en un defecto de las proteínas de transporte de la membrana de los hepatocitos (ligandinas) o en una disminución de la actividad de la UDP-glucuronosiltransferasa.
- Síndrome de Crigler-Najjar: un defecto grave en la estructura primaria de la UDP-glucuronosiltransferasa. La enzima encargada de conjugar la bilirrubina puede estar ausente total o parcialmente.
- Síndromes de Rotor y de Dubin-Johnson: la función excretora se encuentra afectada. Debido a una falla en los sistemas de transporte dependientes de ATP de la membrana canalicular, la bilirrubina directa no se puede secretar adecuadamente hacia la bilis.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué proteínas transportadoras participan en la captación de bilirrubina indirecta desde la sangre hacia el hepatocito?
En la captación de bilirrubina desde la sangre hacia el hepatocito participan las siguientes proteínas transportadoras:
- ligandina
- proteína Z
La entrada de bilirrubina en los hepatocitos se produce mediante el mecanismo de difusión facilitada.
Cómo recordar las fracciones: La indirecta — no se disuelve en agua, no se filtra por los riñones, es neurotóxica. La directa es exactamente lo contrario.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué las heces se vuelven blancas (acólicas) en la ictericia obstructiva?
Debido a la obstrucción de las vías biliares, los pigmentos biliares no llegan al intestino. Por consiguiente, no se forma estercobilina, que normalmente da alas heces su color marrón.
¿Puede aparecer bilirrubina indirecta en la orina en caso de hemólisis grave?
No. La bilirrubina indirecta circula por la sangre en un complejo firme con la albúmina. Este complejo proteico es demasiado grande para atravesar un filtro renal sano.
¿Qué indica el síntoma de orina color «cerveza negra»?
Es un signo de la presencia de bilirrubina directa (hidrosoluble) en la orina. Esto ocurre en la ictericia parenquimatosa u obstructiva, cuando la concentración de la fracción directa en sangre supera el umbral renal.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de acción de las enzimas ALT y AST como marcadores de la citólisis de los hepatocitos.
- Defectos de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa eritrocitaria y su relación con la hemólisis.
- Sistemas de transporte dependientes de ATP en las membranas de los hepatocitos.
- El papel de las proteínas ligandinas en la captación de bilirrubina por las células hepáticas.
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