Hipolipoproteinemias: Enfermedad de Tangier
La disminución del nivel de lipoproteínas en la sangre es un fenómeno poco frecuente. Un claro ejemplo es la enfermedad de Tangier. Su base es una alteración genética de la proteína ABC1, que normalmente transporta el colesterol desde las membranas celulares hasta las lipoproteínas de alta densidad (HDL).
Debido a este defecto, el nivel de HDL cae al 1–5% de lo normal, también disminuye la cantidad de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y se desarrolla una hipocolesterolemia general. El colesterol no puede abandonar las células y comienza a acumularse en los tejidos. Esto provoca un aumento de tamaño del bazo y del hígado (hepatoesplenomegalia), así como daños en las cubiertas de los nervios (neuropatía) debido a la acumulación de lípidos en las células de Schwann.
Clasificación de las hiperlipoproteinemias
El aumento de los niveles de lipoproteínas en sangre se clasifica en varios tipos según el defecto genético y las alteraciones del perfil lipídico:
- Tipo I (Hiperquilomicronemia familiar): Surge debido a un defecto de la lipoproteína lipasa o de la apoproteína CII. En la sangre se acumulan quilomicrones y VLDL, y aumenta el nivel de triacilglicéridos. No hay riesgo de aterosclerosis.
- Tipo II (Hipercolesterolemia familiar): Está asociado con una mutación del gen de la apoB-100 o un defecto de los receptores de LDL. Se caracteriza por una alta concentración de LDL e hipercolesterolemia. Conduce a aterosclerosis precoz y xantomatosis.
- Tipo III (Hiperlipidemia familiar combinada): Defecto en la estructura de la apoE (síntesis de la isoforma apoE₂, que no se une a los receptores). En la sangre aumentan los quilomicrones remanentes, VLDL, IDL y LDL. También se caracteriza por aterosclerosis precoz.
- Tipos IV y V (Hipertriacilglicerolemia familiar): Grupo heterogéneo, a menudo relacionado con la producción excesiva de VLDL en el contexto de hiperinsulinemia. Se acompaña de un aumento de VLDL, LDL, triacilglicéridos y riesgo de aterosclerosis.
Evaluación del riesgo y patogenia de la aterosclerosis
El exceso de lipoproteínas aterogénicas (especialmente en caso de mutaciones en los receptores de LDL, peroxidación lipídica y una dieta hipercalórica) conduce a la formación de la placa aterosclerótica. Esta daña el revestimiento interno de las arterias, altera el flujo sanguíneo y sirve como sustrato para la formación de trombos. El resultado es un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
Para evaluar el riesgo se utiliza el coeficiente de aterogenicidad, que se calcula a partir de un análisis de sangre en ayunas:
(Colesterol total - Colesterol HDL) / Colesterol HDL
Lo normal es que este valor sea inferior a 3,5. Cuanto mayor sea, mayor es la probabilidad de desarrollar aterosclerosis.
Colesterol libre y sus ésteres
El colesterol en el organismo existe en forma libre y en forma de ésteres. El colesterol libre tiene propiedades anfífilas, lo que le permite integrarse en las membranas celulares. Es un sustrato para los ácidos biliares en el hígado y regula su propia síntesis al actuar como correpresor del gen de la HMG-CoA reductasa.
Los ésteres de colesterol son una forma de depósito y transporte. Se forman en el intestino (por acción de la enzima ACAT para su empaquetamiento en quilomicrones) y en la sangre (por acción de la enzima LCAT como parte de las HDL). Los ésteres forman el núcleo de partículas como las LDL y VLDL, y se almacenan en las células en forma de gotas lipídicas.
Tratamiento farmacológico
Para corregir las dislipoproteinemias se emplean varios grupos de fármacos, cada uno con su propio sitio de acción:
- Estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa): inhiben la síntesis de colesterol en el organismo, obligando a las células a captarlo de la sangre de forma más activa.
- Secuestradores de ácidos biliares: unen los ácidos biliares en el intestino, interrumpiendo su circulación enterohepática. El hígado se ve obligado a gastar más colesterol de la sangre para sintetizar nuevos ácidos.
- Niacina (ácido nicotínico): inhibe la lipólisis en el tejido adiposo, lo que reduce la formación de VLDL.
- Fibratos: estimulan los receptores, aumentando la síntesis de lipoproteína lipasa y de las apoproteínas A-I/A-II. Esto reduce el nivel de triacilglicéridos y eleva las protectoras HDL.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué células captan las LDL modificadas y se transforman en células espumosas en el proceso de aterogénesis?
Las lipoproteínas de baja densidad modificadas son captadas por los macrófagos, que luego se transforman en células espumosas. Este proceso ocurre después de que las LDL sufren modificaciones (por ejemplo, peroxidación lipídica o glicosilación de proteínas) y se vuelven «extrañas» para el organismo. Las células espumosas cargadas de colesterol penetran a través del endotelio en la íntima de los vasos. La destrucción de estas células y la acumulación de colesterol en dicha zona son la fase inicial de la formación de la placa aterosclerótica.
¿Qué fracciones de lipoproteínas se consideran estrictamente aterogénicas?
Las fracciones aterogénicas incluyen todas las clases de lipoproteínas que contienen la apoproteína B-100, ya que transportan el colesterol desde el hígado hasta los tejidos periféricos. Dependiendo de su capacidad para causar aterosclerosis, se distinguen las siguientes fracciones:
- Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) — son sintetizadas por el hígado y pasan al torrente sanguíneo.
- Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) — se forman a partir de las VLDL bajo la acción de la lipoproteína lipasa endotelial.
- Lipoproteínas de baja densidad (LDL) — son el principal transportador de colesterol hacia los tejidos.
¿Cuál es la función fisiológica de la apoproteína C-II en el metabolismo de las lipoproteínas?
La función fisiológica de la apoproteína C-II consiste en activar la enzima lipoproteína lipasa. La lipoproteína lipasa, ubicada en la superficie del endotelio vascular, «reconoce» los quilomicrones mediante la interacción con la apoC-II y lleva a cabo la hidrólisis de los triacilglicéridos en su interior para dar glicerol y ácidos grasos libres. Los quilomicrones inmaduros reciben la apoC-II en el torrente sanguíneo a partir de las lipoproteínas de alta densidad, lo que conduce a la formación de partículas maduras. Tras la hidrólisis de la mayor parte de los triacilglicéridos, se forman quilomicrones remanentes que pierden la apoC-II, devolviéndola a las lipoproteínas de alta densidad.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué indica el coeficiente de aterogenicidad?
Refleja la proporción de colesterol «malo» y «bueno» en la sangre. Un valor superior a 3,5 indica un mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis.
¿Por qué en el tipo I de hiperlipoproteinemia no hay riesgo de aterosclerosis?
En el tipo I se acumulan en la sangre partículas gigantescas: los quilomicrones. Debido a su gran tamaño, no pueden penetrar en la pared vascular ni formar placas ateroscleróticas.
¿Cuál es la diferencia entre el colesterol libre y sus ésteres?
El colesterol libre es un componente estructural de las membranas y un precursor de los ácidos biliares. Los ésteres de colesterol son la forma para un transporte seguro (dentro de las lipoproteínas) y su almacenamiento en forma de gotas lipídicas.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de la circulación enterohepática de los ácidos biliares
- Estructura y funciones de las apoproteínas (ApoB-100, ApoE, ApoC-II)
- El papel de la peroxidación lipídica (LPO) en la aterogénesis
- Influencia de los factores alimentarios (grasas trans, hidratos de carbono) sobre el perfil lipídico
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