Fisiopatología de la neumonía
La unidad estructural y funcional del pulmón es el acino, un bronquiolo terminal con sacos alveolares envueltos por capilares pulmonares. En condiciones normales, a través de la fina membrana alveolocapilar, el oxígeno difunde hacia la sangre y el dióxido de carbono se elimina mediante la ventilación.
En la neumonía se desarrolla inflamación en el acino: los alvéolos se llenan de exudado o contenido purulento, la membrana se engrosa y el intercambio gaseoso se altera. Se desarrolla el fenómeno fisiopatológico clave: el desajuste ventilación-perfusión (V/Q mismatch), que provoca hipoxemia.
Vías de infección y factores de riesgo
- La vía aspirativa es la más frecuente. Se produce por la pérdida de los reflejos faríngeo, tusígeno y de deglución (ictus, esclerosis múltiple, ELA, uso de opioides, miorrelajantes en ventilación mecánica, intoxicación alcohólica). Son característicos los patógenos anaerobios.
- La vía inhalatoria consiste en la entrada del patógeno con el aire, especialmente en condiciones de hacinamiento (cuarteles, residencias, orfanatos). Causa con mayor frecuencia neumonías atípicas y víricas.
- La vía hematógena supone la diseminación de la infección desde la sangre, típica de la drogadicción intravenosa y la sepsis.
- La alteración del aclaramiento mucociliar se observa en fumadores (metaplasia del epitelio ciliado a plano estratificado), en la EPOC, en las bronquiectasias y en la fibrosis quística (defecto del cotransportador de sodio y cloro).
- La inmunodeficiencia, como en el VIH en estadio SIDA (CD4 < 200), activa CMV, Pneumocystis jirovecii y otros oportunistas.
Clasificación
Clasificación clínica según el lugar de adquisición:
- La NAC (Community Acquired Pneumonia) es la neumonía adquirida en la comunidad, desarrollada fuera del hospital. Está causada con más frecuencia por flora sensible y responde al tratamiento con amoxicilina.
- La NH (Hospital Acquired Pneumonia) es la nosocomial, desarrollada 48 horas o más después del ingreso hospitalario. Son características las cepas multirresistentes (SARM, productores de BLEE).
- La NAV (Ventilator Associated Pneumonia) es la neumonía asociada a ventilación mecánica, que se desarrolla en pacientes con ventilación mecánica durante más de 48 horas.
Según el curso clínico, se distinguen las formas típica y atípica.
Etiología: neumonía típica y atípica
La neumonía típica está causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Clínicamente se caracteriza por:
- fiebre alta con rigores (escalofríos intensos con temblor);
- tos productiva con esputo mucopurulento;
- dolor torácico pleurítico;
- taquipnea, taquicardia, hipoxemia;
- signos físicos de consolidación: matidez a la percusión, aumento de las vibraciones vocales, broncofonía, egofonía y respiración bronquial sobre el foco.
La neumonía atípica está causada por patógenos del grupo MCL: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia/Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, así como por virus (gripe, paragripe, VRS, SARS-CoV-2, CMV). Características: febrícula, síntomas de afectación de las vías respiratorias altas (rinorrea, faringitis, otalgia), mialgias, cefalea, miringitis ampollosa (en la infección por micoplasma) y ausencia de signos físicos de consolidación. La infección por Legionella se caracteriza por hiponatremia y elevación de las enzimas hepáticas.
Diagnóstico
Diagnóstico de laboratorio:
- hemograma completo: leucocitosis con neutrofilia en la infección bacteriana, linfocitosis en la vírica;
- bioquímica: marcadores de lesión renal aguda (urea, creatinina), enzimas hepáticas, electrolitos;
- panel respiratorio viral ante la sospecha de etiología vírica.
La radiografía de tórax es el patrón de oro diagnóstico. Se distinguen la neumonía lobar, con afectación de uno o más lóbulos, y la broncopenumonia, con infiltrados focales multifocales. En la TC, las neumonías víricas presentan característicamente el signo del vidrio deslustrado, así como el signo del broncograma aéreo.
Complicaciones
- El derrame paraneumónico es la acumulación aséptica de líquido en la cavidad pleural.
- El empiema pleural es un derrame pleural infectado.
- El absceso pulmonar es la destrucción del parénquima, causada con mayor frecuencia por anaerobios o S. aureus.
- El SDRA es el síndrome de dificultad respiratoria aguda en el daño alveolar difuso.
- La sepsis y la insuficiencia multiorgánica en caso de bacteriemia.
Valoración de la gravedad y tratamiento
Para determinar la táctica de manejo se utiliza la escala CURB-65: confusión, urea > 7 mmol/l, frecuencia respiratoria ≥ 30/min, presión arterial (PAS < 90 o PAD ≤ 60 mmHg), edad ≥ 65 años; cada criterio otorga 1 punto.
- 0–1 punto: tratamiento ambulatorio;
- 2 puntos: ingreso hospitalario;
- ≥ 3 puntos: tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.
La antibioterapia se prescribe a todos los pacientes con diagnóstico confirmado. Según las guías clínicas rusas de 2024:
- tratamiento ambulatorio sin patología concomitante: amoxicilina;
- tratamiento ambulatorio con enfermedades concomitantes o uso reciente de antibióticos: amoxicilina/clavulanato, fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino) o cefalosporinas de tercera generación por vía oral;
- en el hospital: combinación de un betalactámico (ceftriaxona) con un macrólido o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria;
- en la UCI: betalactámico + macrólido o betalactámico + fluoroquinolona respiratoria;
- en caso de riesgo de SARM, P. aeruginosa o productores de BLEE: pautas ampliadas (carbapenémicos, vancomicina, linezolid).
La prevención incluye la vacunación frente a neumococo y gripe, el abandono del tabaco y el control de las enfermedades concomitantes.
Puntos clave
- La base de la patogenia de la neumonía es la inflamación del acino con desarrollo de desajuste V/Q e hipoxemia.
- La principal vía de infección es la aspiración por alteración de los reflejos protectores del bulbo raquídeo.
- La clasificación divide la neumonía en NAC, NH y NAV; de ello depende la elección del antibiótico.
- Los patógenos atípicos son micoplasma, clamidia y legionela; la legionelosis se caracteriza por hiponatremia y afectación hepática.
- El patrón de oro diagnóstico es la radiografía de tórax.
- La escala CURB-65 determina el lugar de tratamiento: ambulatorio, hospital o UCI.
- En la NAC no complicada en pacientes sin factores de riesgo, la amoxicilina es eficaz.
- Las principales complicaciones son: derrame paraneumónico, empiema, absceso, SDRA, sepsis.