Diuréticos: clasificación, mecanismo de acción y aplicación clínica

1. Fisiología de la nefrona y sitios de acción

• Túbulo proximal: se reabsorbe el 60-70 % de Na⁺, HCO₃⁻ y glucosa.
• Rama ascendente gruesa del asa de Henle: 25 % de Na⁺ a través del cotransportador Na-K-2Cl.
• Túbulo contorneado distal: 5 % de Na⁺ a través del cotransportador Na-Cl (NCC).
• Túbulo colector: 2-5 % de Na⁺ a través del canal epitelial de sodio (ENaC); regulación por aldosterona.

2. Clasificación

3. Diuréticos de asa

• Bloquean el cotransportador Na-K-2Cl en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
• Excretan hasta el 20-25 % del sodio filtrado; son los más potentes.
• Furosemida: inicio a los 30 min por vía oral, 5 min por vía IV; duración de 4-6 h.
• Torasemida: biodisponibilidad más predecible, duración de 8-12 h; ↓ de la mortalidad en la IC en comparación con la furosemida (TORIC).
• Indicaciones: edemas por IC, ERC, cirrosis, FRA, edema agudo de pulmón, hipercalcemia, hiperpotasemia.
• Efectos adversos: hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hiperuricemia, ototoxicidad (dosis altas por vía IV).
• Funcionan con una TFGe < 30: fármaco de elección en la enfermedad renal crónica.

4. Tiazídicos y análogos tiazídicos

• Bloquean el cotransportador Na-Cl en el túbulo contorneado distal.
• Hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona.
• Indicaciones: hipertensión arterial (primera línea en combinaciones), diabetes insípida nefrógena, prevención de urolitiasis (↓ excreción de Ca²⁺).
• Efectos adversos: hipopotasemia, hiponatremia, hiperuricemia, hiperglucemia, hipercalcemia, alteraciones del perfil lipídico.
• Ineficaces con una eTFG < 30 (excepto indapamida y clortalidona).
• Clortalidona: de mayor duración y potencia que la hidroclorotiazida, mayor ↓ de IAM/accidentes cerebrovasculares según los estudios SHEP y ALLHAT.

5. Diuréticos ahorradores de potasio

Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM)

• Espironolactona, eplerenona, finerenona.
• Bloqueo de los receptores de aldosterona → ↓ reabsorción de Na⁺, ↓ secreción de K⁺ en el túbulo colector.
• Indicaciones: IC con FIEV ≤ 40 % (reducción de la mortalidad), HTA resistente, hiperaldosteronismo primario, cirrosis con ascitis.
• Espironolactona: efectos antiandrogénicos (ginecomastia, impotencia).
• Eplerenona: más selectiva, con menos efectos adversos antiandrogénicos.
• Finerenona: ARM selectivo con beneficio demostrado en la ERC asociada a diabetes mellitus tipo 2 (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD).
• Monitorización de K⁺ y creatinina: suspender si el K⁺ > 5,5 mmol/L.

Bloqueantes de ENaC

• Amilorida, triamtereno.
• Bloquean directamente el canal epitelial de sodio.
• Se utilizan en combinaciones fijas con tiazidas para la prevención de la hipopotasemia.

6. Inhibidores de la anhidrasa carbónica

• Acetazolamida: bloqueo de la anhidrasa carbónica en el túbulo proximal → ↓ reabsorción de HCO₃⁻ → diuresis leve + acidosis metabólica.
• Indicaciones: glaucoma (↓ de la secreción de humor acuoso), mal de altura (prevención), alcalosis metabólica (incluso por terapia agresiva con diuréticos de asa).
• La tolerancia se desarrolla rápidamente; no se utiliza a largo plazo para los edemas.

7. Diuréticos osmóticos

• Manitol al 15–20 % IV.
• Carga osmótica → ↑ del volumen de filtrado, reducción de la reabsorción de agua.
• Indicaciones: edema cerebral, HIC elevada; prevención de la LRA por rabdomiólisis (obsoleto), glaucoma.
• Contraindicaciones: anuria, insuficiencia cardíaca grave, edema pulmonar (puede causar sobrecarga volémica).

8. Tolvaptán

• Antagonista de los receptores V2 de vasopresina en el túbulo colector → «diuresis acuosa» sin pérdida de Na⁺.
• Indicaciones: hiponatremia (euvolémica/hipervolémica en la ICcr, SIADH), poliquistosis renal.
• Riesgo: hepatotoxicidad idiosincrásica.

9. Combinaciones de diuréticos

• De asa + tiazídico (bloqueo secuencial de la nefrona) — en edemas resistentes: furosemida + metolazona.
• De asa + ARM — estándar en la ICcr.
• Tiazídico + amilorida — prevención de la hipopotasemia en pacientes con HTA.
• Acetazolamida + de asa — en alcalosis metabólica, edemas refractarios (estudio ADVOR).

10. Escenarios clínicos

• Edema pulmonar: furosemida 40–80 mg IV en bolo, nitratos, O₂, VNI.
• Insuficiencia cardíaca crónica: diurético de asa para la sintomatología + ARM para el pronóstico + ARNI/betabloqueante/SGLT-2 («los cuatro pilares»).
• Ascitis por cirrosis: espironolactona 100–400 mg ± furosemida (40–160 mg); control de peso — no > 0,5–1 kg/día para prevenir el síndrome hepatorrenal.
• HTA: tipo tiazídico (indapamida, clortalidona) como parte de una combinación con IECA/ARA-II o BCC.
• IRC: diuréticos de asa a dosis altas (furosemida 120–500 mg/día).

11. Efectos secundarios y monitorización

• De forma regular: K⁺, Na⁺, creatinina, ácido úrico.
• En la ICcr y al iniciar los ARM — control a las 1 y 2 semanas.
• Deshidratación, hipotensión, LRA prerrenal.
• La hipopotasemia ↑ el riesgo de arritmias, especialmente en pacientes que toman digoxina.
• Hipomagnesemia: hipopotasemia refractaria, es necesario reponer el magnesio.
• Alcalosis metabólica durante la terapia prolongada con diuréticos de asa.
• Hiperuricemia y ataques de gota.

12. FAQ

¿Por qué la furosemida IV es más eficaz que por vía oral?
La biodisponibilidad de la furosemida oral varía entre el 10 y el 90 %. En la reagudización de la ICcr, el edema intestinal reduce la absorción; se cambia a la vía IV o se utiliza torasemida, que tiene una biodisponibilidad más predecible.

¿En qué se diferencia la indapamida de la hidroclorotiazida?
La indapamida tiene un efecto vasodilatador más pronunciado, fewer alteraciones metabólicas y mantiene su eficacia con una eTFG de 30–60.

¿Cuándo se debe prescribir finerenona?
En diabetes mellitus tipo 2 + ERC (eTFG 25–75, albuminuria ≥ 30 mg/g) + en tratamiento con IECA/ARA-II — reduce los eventos cardiorrenales.

¿Qué es la «diuretic resistance»?
Diuresis inadecuada con dosis adecuadas; causas: bajo contenido de Na en la dieta, bajo gasto cardíaco, ERC, hipertrofia de la nefrona distal. La solución consiste en combinaciones, infusión IV, ultrafiltración.

¿Es seguro el uso de diuréticos en el deporte?
Los diuréticos están prohibidos por la WADA como agentes enmascarantes y para la pérdida rápida de peso. Su uso está oficialmente controlado en el deporte.

Véase también: ICcr · HTA · Cirrosis hepática · Antihipertensivos · Catálogo de farmacología