Insuficiencia cardíaca crónica: los «cuatro pilares» del tratamiento y algoritmo de la ESC

1. Definición y clasificación de la ESC

Clases funcionales NYHA

• I: sin limitación para la actividad física habitual.
• II: disnea con la actividad física moderada.
• III: con la actividad física mínima.
• IV: en reposo.

2. Etiología

• Cardiopatía isquémica (60–70 % de los casos).
• Hipertensión arterial.
• Valvulopatías.
• Cardiomiopatías (dilatada, hipertrófica, restrictiva).
• Miocarditis, daños tóxicos (alcohol, antraciclinas).
• Arritmias (MC taquiarritmica), anemias, tirotoxicosis, insuficiencia renal.

3. Patogenia

Lesión miocárdica inicial → activación del sistema simpaticoadrenal, SRAA, ADH → respuestas compensatorias (taquicardia, vasoconstricción periférica, retención de sodio/agua) → remodelado ventricular izquierdo progresivo (dilatación, hipertrofia) → fibrosis → ↓ FEVI y/o ↓ función diastólica → descompensación. La tormenta de citocinas durante las exacerbaciones aumenta la mortalidad.

4. Cuadro clínico

• Disnea (inspiratoria, progresiva), ortopnea, disnea paroxística nocturna.
• Fatiga, disminución de la tolerancia al esfuerzo.
• Edema en extremidades inferiores, hepatomegalia, ascitis (insuficiencia cardíaca derecha).
• Ingurgitación yugular, reflejo hepatoglutario (Prueba de Plesch).
• Estertores húmedos en las bases pulmonares, S3 a la auscultación.
• Nicturia.

5. Diagnóstico

• ECG: siempre (un ECG normal prácticamente descarta la IC con ↓ FEVI).
• BNP / NT-proBNP: marcador clave; BNP < 35 pg/ml o NT-proBNP < 125 hacen improbable la IC.
• Ecocardiografía: FEVI, dimensiones de las cámaras, función diastólica, válvulas, presión en la arteria pulmonar.
• Radiografía de tórax: cardiomegalia, signos de congestión.
• Resonancia magnética cardíaca: el «patrón oro» para miocardiopatías y miocarditis.
• Coronariografía: ante la sospecha de etiología isquémica.
• Analítica: hemograma, bioquímica, ferritina/saturación de transferrina (deficiencia de hierro), TSH, examen general de orina.

6. Tratamiento de la HFrEF: los «cuatro pilares» de la ESC 2021

1. ARNI (sacubitril/valsartán): sustituye al IECA; reduce la mortalidad y las hospitalizaciones; dosis inicial de 24/26 o 49/51 mg 2 veces al día. Si no está disponible, utilizar un IECA (ramipril, enalapril, perindopril) o un ARA-II.
2. Betabloqueantes (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinato, nebivolol): iniciar con dosis bajas, titulando a la dosis de mantenimiento recomendada cada 2 semanas.
3. ARM (espironolactona o eplerenona): reducción de la mortalidad con una FEVI ≤ 35 %; control de potasio y creatinina.
4. Inhibidores de SGLT-2 (dapagliflozina, empagliflozina): beneficio independientemente de la presencia de diabetes.

Las cuatro clases se prescriben conjuntamente en paralelo, a dosis mínimas, seguidas de una titulación en 4–8 semanas. Anteriormente se utilizaba la escalada secuencial, pero los datos del estudio STRONG-HF demostraron la superioridad de la iniciación rápida y simultánea.

7. Tratamiento adicional de la HFrEF

• Diuréticos de asa (furosemida, torasemida): de forma sintomática en caso de congestión; no afectan al pronóstico, pero mejoran la calidad de vida.
• Ivabradina: en ritmo sinusal, FC > 70 lpm a pesar del tratamiento con betabloqueantes.
• Vericiguat: en caso de descompensación reciente a pesar del tratamiento triple.
• Digoxina: fibrilación auricular con frecuencia cardíaca elevada o resistencia a los betabloqueantes.
• Omecamtiv mecarbil: agente mioinotrópico experimental.
• Hierro intravenoso (carboximaltosa férrica): con ferritina < 100 o 100–299 + saturación de transferrina < 20 %.

8. Dispositivos y cirugía

• DAI: prevención primaria de muerte súbita con FEVI ≤ 35 %, NYHA II–III, bajo tratamiento médico optimizado > 3 meses.
• TRC (estimulación biventricular): en presencia de bloqueo de rama izquierda (BRI) con QRS > 130 ms y FEVI ≤ 35 %.
• LVAD: como puente al trasplante o terapia de destino («destination therapy»).
• Trasplante cardíaco: en pacientes seleccionados con NYHA IV refractarios al tratamiento médico.
• Revascularización (CABG) en pacientes con etiología isquémica y enfermedad multivaso.

9. Tratamiento de la HFpEF

• Solo los inhibidores de SGLT-2 han demostrado un beneficio evidente (empagliflozina: EMPEROR-Preserved; dapagliflozina: DELIVER).
• Tratamiento de las comorbilidades: HTA, diabetes mellitus, fibrilación auricular, obesidad, SAOS.
• Diuréticos de asa en caso de congestión.
• ARM (espironolactona): en caso de K⁺ bajo, hospitalizaciones frecuentes, según los datos de TOPCAT.

10. Descompensación aguda

• Evaluación hemodinámica según la «calidez» y la «humedad»: caliente-seco, caliente-húmedo, frío-húmedo, frío-seco.
• Oxígeno; si SpO₂ < 90 % — VNI/CPAP.
• Furosemida i.v. en bolo o infusión de 40–80 mg; en caso de resistencia, combinación con tiazidas (metolazona).
• Vasodilatadores (nitratos) si la PAS > 110 mmHg.
• Inotrópicos (dobutamina, milrinona, levosimendán) en caso de presión arterial baja e hipoperfusión.
• Choque cardiogénico: balón de contrapulsación intraaórtica (BCIAo), ECMO, Impella.

11. Prevención y rehabilitación

• Actividad física regular (rehabilitación cardíaca, aeróbica + de fuerza).
• Restricción de sal < 5 g/día, pesaje diario.
• Vacunación contra la gripe, neumococo y COVID-19.
• Control de la presión arterial, glucemia, lípidos y ritmo cardíaco.
• Abstinencia de alcohol y tabaco.

12. FAQ

¿Por qué los ARNI sustituyen a los IECA?
Según el estudio PARADIGM-HF, el sacubitril/valsartán reduce la mortalidad en un 16 % en comparación con el enalapril. La regla es un «washout» (período de lavado) de 36 horas entre el IECA y el ARNI para prevenir el angioedema.

¿Cuándo se deben prescribir los inhibidores de SGLT2 en la IC?
A todos los pacientes con ICFEr, ICFEmi y ICFEp, independientemente de la presencia de diabetes mellitus, si la TFGe > 20 ml/min y no existen contraindicaciones.

¿Cómo se monitoriza la titulación de los betabloqueantes?
Frecuencia cardíaca (objetivo 60–70 lpm), presión arterial (> 90/60) y síntomas. En caso de agudización de la IC: no suspender, sino reducir temporalmente la dosis a la mitad.

¿Qué hacer en caso de hiperpotasemia por ARM?
Suspender si K⁺ > 5,5; es posible el uso de quelantes de potasio (patiromer, ciclosilicato de circonio sódico).

¿Cuándo no funciona la TRC?
En pacientes sin bloqueo de rama izquierda (BRI), con QRS < 130 ms, etiología isquémica y cicatriz extensa. Alrededor del 30 % son «no respondedores».

Véase también: Infarto de miocardio · Hipertensión arterial · TEP · Diuréticos · Catálogo de cardiología · Escalas clínicas