Antihipertensivos: clasificación y combinaciones

1. Objetivos terapéuticos

• PAS < 140 mm Hg (en la mayoría de los casos 120–130 mm Hg).
• PAD < 90 mm Hg (70–80 mm Hg).
• En ancianos > 65 años: PAS 130–139 mm Hg.
• Una reducción de 20/10 mm Hg disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular en un 40 %, y de infarto de miocardio en un 25 %.

2. Inhibidores de la ECA (IECA)

• Bloqueo de la enzima convertidora de angiotensina → ↓ AII → vasodilatación; ↑ bradikinina.
• Fármacos: enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril, fosinopril.
• Indicaciones: HTA, insuficiencia cardíaca crónica, posinfarto de miocardio, nefropatía diabética y no diabética con albuminuria.
• Efectos secundarios: tos seca (5–20 %, por bradikinina), angioedema (0,1–0,5 %, más frecuente en afroamericanos), hiperpotasemia, ↑ agudo de creatinina (hasta un 30 % es aceptable), teratogenicidad.
• Contraindicaciones: embarazo, estenosis bilateral de la arteria renal, hiperpotasemia, antecedentes de angioedema.

3. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA II, sartanes)

• Bloqueo directo de los receptores AT1.
• Fármacos: losartán, valsartán, irbesartán, telmisartán, candesartán, olmesartán, azilsartán.
• Indicaciones: las mismas que para los IECA.
• Ventajas: no producen tos; angioedema extremadamente raro.
• Contraindicaciones: embarazo, estenosis bilateral de la arteria renal, hiperpotasemia.
• La combinación de IECA + ARA II no está recomendada (ONTARGET: ↑ hiperpotasemia, LRA, sin beneficios adicionales).

4. Bloqueadores de los canales de calcio (BCC)

Dihidropiridínicos

• Amlodipino, felodipino, nifedipino (retard), lercanidipino.
• Acción principalmente sobre las arteriolas → vasodilatación.
• Efectos secundarios: edemas en miembros inferiores (dosis-dependientes), rubefacción, taquicardia, hiperplasia gingival.
• Uso: HTA, angina de pecho.
• Nifedipino de acción corta: contraindicado (↑ mortalidad).

No dihidropiridínicos

• Verapamilo, diltiazem.
• Efecto inótropo y cronótropo negativo.
• Uso: HTA, angina de pecho, arritmias supraventriculares.
• Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca crónica con FEVI ↓, bloqueo auriculoventricular de 2.º-3.er grado, bradicardia sinusal.
• No se deben combinar con betabloqueantes intravenosos (asistolia).

5. Diuréticos tiazídicos y análogos tiazídicos

• Hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona.
• Bloqueo del cotransportador de Na-Cl en el túbulo distal.
• Indicaciones: HTA (especialmente en ancianos y población de raza negra), HTA sistólica aislada.
• Efectos secundarios: hipopotasemia, hiponatremia, hiperuricemia, alteraciones lipídicas y de la glucosa, hipercalcemia.
• Clortalidona e indapamida: ventajas frente a la hidroclorotiazida en la reducción de eventos cardiovasculares.
• Ineficaces con una eTFG < 30 (excepto indapamida y clortalidona).

6. Betabloqueantes

• Nebivolol, bisoprolol, metoprolol succinato, carvedilol, atenolol (obsoleto).
• Indicaciones como 1.ª línea en HTA: cardiopatía isquémica (angina de pecho, posinfarto de miocardio), insuficiencia cardíaca crónica con FEVI ↓, frecuencia cardíaca > 80 lpm, embarazo (labetalol, metoprolol), glaucoma.
• Efectos secundarios: bradicardia, broncoespasmo, frialdad distal, enmascaramiento de la hipoglucemia, fatiga, trastornos del sueño, disfunción eréctil, aumento de peso.
• Contraindicaciones: asma (relativa para los cardioselectivos), bloqueo AV de 2.º-3.er grado, descompensación de insuficiencia cardíaca crónica (ICC), embarazo (atenolol).

7. Antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM)

• Espironolactona, eplerenona, finerenona.
• Indicaciones: HTA resistente (4.º fármaco), hiperaldosteronismo primario, ICC.
• Efectos secundarios: hiperpotasemia, ginecomastia (espironolactona).
• Finerenona: selectiva, en DM tipo 2 + ERC (FIDELIO-DKD).

8. Otras clases

Bloqueadores alfa-1

• Doxazosina, prazosina.
• Uso: HTA + HPB.
• Efectos secundarios: hipotensión ortostática, efecto de «primera dosis».

Simpatolíticos de acción central

• Metildopa (embarazadas: fármaco de elección), clonidina, moxonidina.
• Efectos secundarios: sedación, boca seca, depresión, hipertensión de rebote al suspender la clonidina.

Vasodilatadores directos

• Hidralazina, minoxidil.
• Uso: HTA resistente, embarazo (hidralazina IV en preeclampsia grave).
• Efectos secundarios: taquicardia refleja, edemas; con el minoxidil: hipertricosis, derrame pericárdico.

Otros antihipertensivos

• ISGLT-2 (empagliflozina, dapagliflozina): en HTA + DM tipo 2, ICC, ERC.
• Inhibidores directos de la renina (aliskireno): uso limitado.
• Sacubitril/valsartana (ARNI): en ICC con FEv reducida; afecta la PA.
• Antagonistas de la endotelina (bosentán): HTA pulmonar.

9. Combinaciones racionales (ESC 2018/2023)

10. Selección según las indicaciones

• HTA + cardiopatía isquémica: betabloqueante + IECA/ARA II ± BCC.
• HTA + ICC con FEv ↓: ARNI (o IECA/ARA II) + betabloqueante + ARM + ISGLT-2.
• HTA + DM + ERC: IECA/ARA II + ISGLT-2; finerenona en caso de albuminuria.
• HTA + FA: betabloqueante, verapamilo/diltiazem.
• HTA + HPB: bloqueador alfa-1.
• HTA + embarazo: metildopa, labetalol, nifedipina SR.
• HTA en población afroamericana: los BCC y tiazídicos son más eficaces; los IECA son menos eficaces, mayor riesgo de angioedema.

11. Crisis hipertensiva

• Urgencia (sin Daño Agudo de Órganos Blanco - DAOB): descenso de la PA en horas; por vía oral: captopril, clonidina, moxonidina.
• Emergencia (con DAOB: disección aórtica, SICA, edema pulmonar, ACV, eclampsia): IV: esmolol, nitroglicerina, nitroprusiato, labetalol, urapidil.
• Objetivo: ↓ de la PA en un 20–25 % en la primera hora, luego de forma gradual.
• En la disección aórtica: ↓ PAS < 120 mm Hg + betabloqueante en primer lugar.

12. Hipertensión arterial resistente

• PA no < 140/90 a pesar de 3 fármacos (incluido un tiazídico) en dosis máx.
• Descartar: seudoresistencia (incumplimiento, «efecto de bata blanca»), HTA secundarias.
• Añadir espironolactona 25–50 mg (PATHWAY-2).
• Considerar la denervación de las arterias renales (RDN), aprobada por la ESC 2023 como 4.ª línea.

13. FAQ

¿Por qué los IECA provocan tos?
Acumulación de bradicinina en los bronquios. Frecuencia del 5–20 %, más común en mujeres y asiáticos. La solución es cambiar a un ARA II.

¿Cuándo se prescribe un tiazídico y cuándo un diurético de asa?
Los tiazídicos son la primera línea en HTA con función renal normal. Los de asa, cuando la eTFG < 30 o hay ICC con edemas.

¿Qué es el «efecto de bata blanca»?
Presión arterial más alta en el consultorio médico que en casa o en la MAPA. Se confirma mediante automedición domiciliaria o monitorización de 24 horas. A menudo no requiere tratamiento farmacológico, pero ↑ el riesgo cardiovascular.

¿Cuándo se deben tomar los antihipertensivos: por la mañana o por la noche?
El ensayo clínico TIME de 2022 no mostró diferencias en los resultados cardiovasculares. Elija el horario que le resulte más cómodo; en caso de HTA nocturna, tómelos por la noche (cronoterapia).

¿Qué hacer en caso de HTA resistente?
Confirmar la adherencia al tratamiento (DOTS, farmacocinética), descartar formas secundarias (hiperaldosteronismo, estenosis de la arteria renal, feocromocitoma, síndrome de Cushing, apnea del sueño) y añadir espironolactona. Si no es eficaz, considerar la denervación renal.

Véase también: HTA · ICC · Diuréticos · Betabloqueantes · Catálogo de farmacología