Antidepresivos: clasificación, mecanismo de acción (ISRS, IRSN, tricíclicos, IMAO)

1. Clasificación

2. ISRS

• Primera línea: depresión, TAG, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social, TOC, TEPT, fobia social, bulimia, trastorno disfórico premenstrual.
• Fluoxetina: t½ largo, sin síndrome de abstinencia abrupta; metabolito activo norfluoxetina.
• Sertralina: perfil seguro en cardiología, embarazo; de elección en ancianos.
• Escitalopram: el más selectivo, menos interacciones; prolongación del intervalo QT a dosis > 20 mg.
• Paroxetina: el más anticolinérgico, síndrome de abstinencia marcado; categoría D en el embarazo.
• Fluvoxamina: uso en TOC, fobia social; potente inhibidor de CYP1A2.
• Efectos secundarios: náuseas, diarrea, disfunción sexual, insomnio/somnolencia, ↑ de ideación suicida en adolescentes en las primeras semanas, hemorragias (↑ al combinar con AINE/anticoagulantes), hiponatremia (SIADH) en ancianos.

3. ISRSN

• Venlafaxina: efecto sobre NA a dosis > 150 mg; mejor en depresión melancólica; hipertensión arterial a dosis altas.
• Duloxetina: aprobado para neuropatía diabética, fibromialgia, dolor musculoesquelético crónico.
• Milnacipran: mayor noradrenergia, indicado para la fibromialgia.
• Efectos secundarios: náuseas, hipertensión (dosis-dependiente), hiperhidrosis profusa, síndrome de abstinencia (¡venlafaxina!).

4. ATC

• Amitriptilina, imipramina, clomipramina, nortriptilina, doxepina.
• Alta eficacia en depresión grave/melancólica resistente a ISRS.
• Indicaciones: dolor crónico (amitriptilina), dolor neuropático, migraña (profilaxis), TOC (clomipramina), enuresis nocturna (imipramina).
• Efectos secundarios: anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, trastornos de acomodación), hipotensión ortostática (bloqueo α1), sedación (H1), ↑ de peso, prolongación del QT, ensanchamiento del QRS.
• Toxicidad por sobredosis: cardiotoxicidad — QRS > 100 ms → riesgo de arritmias; tratamiento — bicarbonato de sodio 1–2 mEq/kg IV.
• Nortriptilina — menos efectos secundarios, preferible en ancianos.

5. Inhibidores de la MAO

• Fenelzina, tranilcipromina, selegilina — irreversibles, bloquean MAO-A y MAO-B.
• Moclobemida — reversible, selectiva para MAO-A, menor restricción dietética.
• Indicaciones: depresión resistente, depresión atípica, fobia social.
• Dieta con restricción de tiramina (quesos curados, vino tinto, pescado salado) — riesgo de crisis hipertensiva ("efecto queso").
• Contraindicadas las combinaciones con ISRS/ISRSN/ATC (síndrome serotoninérgico), simpaticomiméticos, meperidina, dextrometorfano.
• Periodo de lavado ("wash-out") de 2 semanas entre IMAO e ISRS (5 semanas tras fluoxetina).

6. Atípicos

Mirtazapina

• α2-antagonista → ↑ liberación de NA y 5-HT; bloqueo de 5-HT₂/₃ → menor náusea y disfunción sexual.
• Indicaciones: depresión con apetito disminuido, insomnio (efecto sedante).
• Efectos secundarios: aumento de peso, sedación, agranulocitosis (raro).

Bupropión

• NDRI; activador, sin disfunción sexual, sin aumento de peso.
• Adicional: cesación tabáquica (Zyban), TDAH (off-label), depresión estacional.
• Contraindicado en convulsiones, bulimia/anorexia (↓ del umbral convulsivo).

Vortioxetina

• Modulador multimodal de 5-HT; mejoría cognitiva en la depresión.
• Buen perfil de seguridad, baja disfunción sexual.

Agomelatina

• Agonista de MT1/MT2 + antagonista de 5-HT₂C: normalización de los ritmos circadianos.
• Sin síndrome de abstinencia; requiere monitorización de la ALT.

Trazodona

• SARI: antidepresivo débil; frecuentemente usado como hipnótico en dosis de 25–100 mg.
• Riesgo de priapismo (raro).

Ketamina/esketamina

• Antagonista de NMDA; efecto antidepresivo rápido (horas).
• Esketamina: spray nasal para la depresión resistente al tratamiento y la suicidalidad.
• Requiere 2 horas de observación tras su administración.

7. Selección del fármaco

• Primer episodio de depresión: ISRS (sertralina, escitalopram).
• Insomnio, ↓ del apetito: mirtazapina.
• Disfunción sexual como problema: bupropión, agomelatina, vortioxetina.
• Dolor crónico: duloxetina, amitriptilina.
• TOC: sertralina, fluvoxamina, clomipramina.
• Trastorno de pánico: ISRS; inicio con dosis bajas debido al ↑ de la ansiedad.
• Embarazo: sertralina; evitar paroxetina (cardiopatías congénitas).
• Ancianos: sertralina, vortioxetina, evitar ATC y paroxetina.
• Resistente: potenciación (litio, T3, antipsicótico atípico aripiprazol/quetiapina, esketamina); combinaciones; TEC.

8. Efecto y duración

• Inicio del efecto a las 2–4 semanas; respuesta completa a las 6–8 semanas.
• Evaluación a las 4 semanas; si no hay mejoría, ↑ dosis; a las 6–8 semanas, cambio de fármaco.
• Primer episodio: continuar 6–12 meses tras la remisión.
• Episodios recurrentes: ≥ 2 años o de por vida si hay ≥ 3 episodios.
• Suspensión gradual: reducción del 25 % cada 1–2 semanas para evitar el síndrome de abstinencia (especialmente paroxetina, venlafaxina).

9. Síndrome serotoninérgico

• Tríada: alteración del estado mental (agitación, confusión), inestabilidad autonómica (taquicardia, hipertermia, diaforesis, midriasis), hiperactividad neuromuscular (clonus, hiperreflexia, temblor).
• Criterios de Hunter: presencia de un fármaco serotoninérgico + clonus espontáneo, o clonus inducible + agitación/diaforesis, o clonus ocular + agitación/hiperreflexia.
• Causas: combinación de agentes serotoninérgicos (ISRS + IMAO/tramadol/linezolid/azul de metileno/triptanes).
• Tratamiento: suspensión del fármaco, soporte vital, benzodiacepinas, enfriamiento activo; en casos graves, ciproheptadina 12 mg por vía oral + 2 mg cada 2 h; intubación y relajación muscular si la hipertermia es > 41 °C.

10. Situaciones especiales

Embarazo

• Sertralina: fármaco de elección.
• Paroxetina: mayor riesgo de cardiopatías congénitas, categoría D.
• ISRS en el tercer trimestre: riesgo de síndrome de adaptación neonatal (temblor, hipoglucemia, dificultad para la alimentación) y HPPN del recién nacido.
• La depresión no tratada también conlleva riesgos.

Niños y adolescentes

• Fluoxetina y escitalopram aprobados para la depresión en adolescentes.
• Monitorización de la ideación suicida en las primeras semanas (advertencia de recuadro negro de la FDA).

Ancianos

• Iniciar con el 50 % de la dosis habitual.
• Riesgo de hiponatremia (SIADH): control de Na⁺.
• Evitar los ATC con propiedades anticolinérgicas (amitriptilina).

11. FAQ

¿Cuándo esperar el efecto del antidepresivo?
Mejoría del sueño y del apetito en 1–2 semanas; del estado de ánimo en 4–6 semanas. Si a las 6–8 semanas no hay respuesta, cambio o potenciación.

¿Se puede consumir alcohol con ISRS?
No se recomienda: mayor sedación, riesgo de sangrado, disminución de la eficacia terapéutica. En pequeñas cantidades de forma ocasional es aceptable para pacientes estables.

¿Qué es el síndrome de abstinencia (discontinuation syndrome)?
Tras la suspensión brusca de ISRS/IRSN: mareos, náuseas, sensaciones de «descarga eléctrica», ansiedad, insomnio. Paroxetina y venlafaxina son los peores. Reducir un 25 % en 1–2 semanas.

¿Los antidepresivos aumentan el riesgo de suicidio?
En las primeras 2–4 semanas en adolescentes y adultos jóvenes, ↑ riesgo de activación. La suicidalidad como característica de la depresión es más importante; se requiere contacto frecuente y monitorización.

¿Se pueden combinar los antidepresivos?
Sí, en casos de resistencia: ISRS + mirtazapina, ISRS + bupropión. Evitar: ISRS + IMAO, ISRS + ATC a dosis altas → síndrome serotoninérgico.

Véase también: Depresión · Trastornos de ansiedad · Esquizofrenia · Analgésicos · Catálogo de farmacología