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La depresión (trastorno depresivo mayor) es una de las enfermedades psiquiátricas más comunes en el mundo, que afecta a más de 280 millones de personas. Conocer los criterios diagnósticos, la clasificación y los principios de tratamiento es indispensable para los médicos de cualquier especialidad, ya que hasta el 50 % de los pacientes con depresión acuden a médicos generales y especialistas de otras áreas en lugar de acudir a psiquiatras.
Criterios diagnósticos (DSM-5 / CIE-11)
Para establecer el diagnóstico de «episodio depresivo mayor», se requieren ≥5 de los 9 síntomas durante un período de ≥2 semanas, siendo obligatorio al menos uno de los dos primeros:
| № | Síntoma | Mnemotecnia (SIG E CAPS) |
|---|---|---|
| 1 | Ánimo deprimido (la mayor parte del día, casi todos los días) | — |
| 2 | Anhedonia (pérdida de interés y de capacidad para disfrutar) | — |
| 3 | Alteración del sueño (insomnio o hipersomnia) | Sleep |
| 4 | Pérdida de interés en las actividades | Interest |
| 5 | Sentimientos de culpa o inutilidad | Guilt |
| 6 | Disminución de la energía, fatiga | Energy |
| 7 | Alteración de la concentración, indecisión | Concentration |
| 8 | Cambios en el apetito o en el peso corporal | Appetite |
| 9 | Retardo psicomotor o agitación | Psychomotor |
| — | Pensamientos suicidas | Suicidality |
Los síntomas deben causar malestar clínicamente significativo y deterioro en el funcionamiento social, laboral u otras áreas importantes.
Clasificación por gravedad
| Grado | Criterios | Funcionamiento |
|---|---|---|
| Leve | 5-6 síntomas, intensidad mínima | Alteración leve |
| Moderada | 6-7 síntomas, intensidad moderada | Alteración notable en varias esferas |
| Grave | La mayoría de los síntomas, alta intensidad ± rasgos psicóticos | Deterioro grave, posible incapacidad laboral |
Patogenia: la hipótesis monoaminérgica y más
- Hipótesis monoaminérgica — déficit de serotonina (5-HT), noradrenalina (NA) y/o dopamina (DA) en la hendidura sináptica. Base de la acción de la mayoría de los antidepresivos
- Neuroplasticidad — ↓ BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro) → atrofia del hipocampo y de la corteza prefrontal. Los antidepresivos aumentan el BDNF
- Eje HHA (hipotalámico-hipofisario-adrenal) — hipercortisolemia por estrés crónico → daño a las neuronas del hipocampo
- Neuroinflamación — ↑ citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α, IL-1β) en pacientes con depresión
- Genética — heredabilidad del 30-40 %, poligénica
Tamizaje en atención primaria
Cuestionario PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) — 9 preguntas, cada una de 0 a 3 puntos:
| Puntuación | Gravedad | Recomendaciones |
|---|---|---|
| 0-4 | Mínima / ninguna | Monitoreo |
| 5-9 | Leve | Observación, psicoeducación |
| 10-14 | Moderado | Psicoterapia y/o antidepresivo |
| 15-19 | Moderadamente grave | Antidepresivo + psicoterapia |
| 20-27 | Grave | Antidepresivo + derivación a psiquiatría |
Tratamiento
Farmacoterapia
| Grupo | Representantes | Mecanismo | Características |
|---|---|---|---|
| ISRS | Sertralina, fluoxetina, escitalopram, paroxetina | Bloqueo de la recaptación de serotonina | Primera línea. Efectos secundarios: náuseas, disfunción sexual, síndrome serotoninérgico (¡con IMAO!) |
| IRSN | Venlafaxina, duloxetina | Bloqueo de la recaptación de 5-HT + NA | Ante una respuesta insuficiente a los ISRS, en dolor comórbido |
| ATC | Amitriptilina, clomipramina | Bloqueo no selectivo de la recaptación | Eficaces, pero tóxicos en caso de sobredosis (¡cardiotoxicidad!). Efectos secundarios anticolinérgicos |
| IMAO | Fenelzina, tranilcipromina | Inhibición de la monoaminooxidasa | Crisis tiramínica (queso, vino). ¡No combinar con ISRS! |
| Atípicos | Mirtazapina, bupropión, agomelatina | Mecanismos diversos | Bupropión: sin efectos secundarios sexuales, ayuda a dejar de fumar |
Importante: el efecto de los antidepresivos se desarrolla en 2-4 semanas. El tratamiento continúa ≥6-12 meses tras la remisión (prevención de recaídas).
Psicoterapia
- TCC (terapia cognitivo-conductual): el «estándar de oro», eficacia demostrada en la depresión leve y moderada
- Terapia interpersonal (TIP): enfoque en las relaciones y los roles sociales
- En la depresión leve, la psicoterapia puede ser el método principal (sin medicamentos)
Preguntas frecuentes
¿En qué se diferencia la depresión de la tristeza normal?
La tristeza normal es una reacción a un acontecimiento concreto, remite por sí sola y no altera el funcionamiento global. Depresión: dura ≥2 semanas, no está relacionada con una causa específica (o es desproporcionada respecto a ella), afecta al trabajo/estudios/relaciones, se acompaña de síntomas neurovegetativos (sueño, apetito, energía) y, a menudo, de sentimientos de desesperanza y pensamientos suicidas.
¿Por qué los antidepresivos no actúan de inmediato?
El bloqueo de la recaptación de serotonina ocurre en las primeras horas, pero el efecto clínico se desarrolla a las 2-4 semanas. Esto se debe a la necesidad de cambios neuroplásticos adaptativos: desensibilización de los autorreceptores 5-HT1A → aumento de la liberación de serotonina; aumento del BDNF → neurogénesis en el hipocampo; remodelación de las conexiones sinápticas.
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