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一句话总结。 过敏性休克是一种累及 ≥ 2 个器官系统的严重系统性过敏反应。肌内注射肾上腺素 0.01 mg/kg（成人最大 0.5 mg）注射于大腿前外侧是首选药物，所有其他措施（吸氧、输液、H₁/H₂受体阻滞剂、糖皮质激素）均居于次要地位。抗组胺药和糖皮质激素不能替代肾上腺素。症状缓解后需观察 6–12 小时（5% 的患者会出现双相反应），并配备自动注射器及转诊变态反应科医师。
1. 定义与诊断标准 (WAO 2020)
过敏性休克是一种急性、系统性、潜在致命的超敏反应，起病急骤且进展迅速。若符合以下至少一项标准，则高度可能：
- 急性起病（数分钟至数小时），伴皮肤/黏膜受累（荨麻疹、唇水肿、瘙痒），并伴有以下至少一项：呼吸系统症状（呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、低氧血症）或低血压/低灌注症状。
- 接触可疑过敏原后，4 项中至少 2 项急性起病：皮肤/黏膜受累、呼吸系统症状、心血管系统症状、持续的胃肠道症状（呕吐、痉挛）。
- 接触已知过敏原后出现低血压（成人收缩压 < 90 mmHg 或较基础值下降 > 30%）。
2. 发病机制
IgE 介导的反应（食物、昆虫毒液、药物）→ 过敏原与肥大细胞及嗜碱性粒细胞上的 IgE 结合 → 脱颗粒 → 释放组胺、类胰蛋白酶、白三烯、前列腺素、血小板活化因子 (PAF) → 血管扩张、血管通透性增加、支气管痉挛、低血压。非免疫机制（阿片类药物、X 射线造影剂、运动引起的直接脱颗粒）过去被称为“类过敏反应”，WAO 2020 已将所有机制统称为“过敏性休克 (Anaphylaxis)”。
3. 触发因素
- 食物：坚果（花生、榛子）、海鲜、牛奶、鸡蛋、大豆、小麦、芝麻。
- 膜翅目昆虫毒液（蜜蜂、黄蜂）。
- 药物：β-内酰胺类、非甾体抗炎药 (NSAID)、肌松药、碘造影剂、单克隆抗体。
- 乳胶。
- 食物诱发的运动性过敏反应（常见于小麦 ω-5麦醇溶蛋白）。
- 特发性过敏性休克。
4. 临床表现
| 系统 | 症状 |
|---|---|
| 皮肤/黏膜 (80–90%) | 荨麻疹、瘙痒、唇舌血管性水肿 |
| 呼吸系统 (70%) | 呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、咽部异物感、发声困难 |
| 心血管系统 (45%) | 心动过速、低血压、休克、心搏骤停 |
| 胃肠道 (45%) | 恶心、呕吐、痉挛、腹泻 |
| 中枢神经系统 (15%) | 焦虑、头晕、晕厥、意识模糊 |
10%–20% 的患者可能没有皮肤表现（特别是在药物引起的过敏反应和儿童中）——非典型表现不能排除诊断。
5. 严重程度分级 (Ring & Messmer)
- I 级 — 皮肤表现。
- II 级 — 皮肤表现 + 轻度胃肠道/呼吸道症状。
- III 级 — 严重支气管痉挛、休克、意识丧失。
- IV 级 — 心搏骤停。
6. 急救流程
立即行动
- 脱离过敏原（停止输注可疑药物、拔除蜂刺）。
- 呼叫协助，启动复苏团队。
- 体位：平卧并抬高双下肢（若无上气道梗阻且未怀孕 —— 改为左侧卧位）。若呼吸困难，采取坐位。
- 肌内注射肾上腺素： 0.01 mg/kg（1:1000，即 0.01 ml/kg），成人最大 0.5 mg，儿童最大 0.3 mg，注射于大腿前外侧。若无效，每 5–15 分钟重复一次。
- 面罩吸氧 6–10 L/min，目标 SpO₂ > 94%。
- 建立静脉通路，低血压时快速静脉推注生理盐水 20 ml/kg。
二线药物（必须在肾上腺素之后！）
- 雾化吸入沙丁胺醇 2.5–5 mg —— 用于支气管痉挛。
- H₁受体阻滞剂（苯海拉明 25–50 mg 静脉注射，或氯吡雷明 20 mg 静脉注射）—— 减轻皮肤瘙痒，但不能终止过敏反应。
- H₂受体阻滞剂（雷尼替丁 —— 俄罗斯自 2020 年起限制使用；法莫替丁 20 mg 静脉注射）。
- 糖皮质激素（甲泼尼龙 1–2 mg/kg 静脉注射，或氢化可的松 200 mg）—— 用于预防双相反应；4–6 小时后起效。
- 胰高血糖素 1–5 mg 静脉注射 —— 用于使用 β 受体阻滞剂的过敏性休克患者（对肾上腺素无反应）。
- 血管升压药（去甲肾上腺素、多巴胺）—— 用于难治性低血压。
7. 为什么肾上腺素是首选
- α₁ 受体 — 血管收缩 → 血压升高、水肿减轻。
- β₁ 受体 — 正性肌力与正性频率效应。
- β₂ 受体 — 支气管扩张、减少肥大细胞介质释放。
- 大腿肌内注射 — 比皮下或静脉注射更快、更安全。
- 延迟使用肾上腺素是导致死亡的主要因素（研究表明，> 50% 的死者未接受肾上腺素或注射过晚）。
8. 缓解后观察
- 轻度反应：观察 4–6 小时。
- 中重度反应：观察 12–24 小时（存在双相反应风险）。
- 过敏性休克：重症监护室（ICU）。
- 血清类胰蛋白酶：用于诊断确证（于起病后 30 分钟至 4 小时内采集；24 小时后复查作为基础值）。
9. 二级预防
- 4–6 周后进行变态反应学检查（皮肤试验、特异性 IgE）。
- 特异性免疫治疗（ASIT）：适用于膜翅目昆虫毒液过敏（有效率 80–90 %）。
- 避免接触触发因素，告知患者及家属。
- 佩戴标明过敏原的医疗警示手环。
- 肾上腺素自动注射器（EpiPen、Anapen — 在俄罗斯供应受限）— 高危患者需随身携带 2 支剂型。
- 对患者及儿童身边的人员进行自救培训。
10. 特殊情况
- 妊娠：肾上腺素可无限制使用；对胎儿属于 C 级，但孕妇死亡的风险超过此风险。
- β受体阻滞剂：会降低肾上腺素的疗效；需联用胰高血糖素 + 补充剂量的肾上腺素。
- 儿童：肾上腺素剂量为 0.01 mg/kg，最大 0.3 mg；自动注射器规格为 0.15 mg（体重大于 25 kg 适用，注：此处应为小于 25 kg，按原数据逻辑保持）、0.3 mg（> 25 kg）。
- 系统性肥大细胞增多症：对于无明确触发因素且反复发作过敏性休克的患者（基础类胰蛋白酶升高），需排除此病。
11. 鉴别诊断
- 血管迷走性晕厥（心动过缓 + 苍白，无荨麻疹）。
- 恐慌发作。
- 急性心肌梗死。
- 肺栓塞。
- 类癌综合征。
- 组胺中毒（金枪鱼、鲭鱼 — 组胺）。
- 遗传性血管性水肿（C1 抑制剂缺乏）— 对肾上腺素无效；应使用 C1 酯酶抑制剂、伊卡替班。
12. FAQ
为什么不用皮下注射而用肌肉注射？
大腿肌内注射达到峰值浓度更快（8 分钟对比皮下的 34 分钟），缺血风险更低，剂量更精准。
能否用抗组胺药替代肾上腺素？
不能。它们无法阻断过敏反应；延迟注射肾上腺素与病死率相关。
肾上腺素可以重复使用几次？
若无效，每 5–15 分钟可重复一次；若需使用 > 2 次，应在监测下开始静脉输注 0.1–1 μg/kg/min。
什么是双相反应？
在首次控制症状后 1–72 小时（多为 8–10 小时）症状再次出现，发生率为 5% 的患者。这是需要长时间观察的原因。
“轻度”过敏需要配备 EpiPen 吗？
曾发生过过敏性休克的患者必须配备。对于高危人群（对坚果、海鲜、毒液过敏，或患有哮喘），建议常规配备。
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