Choque

Mecanismos de desenvolvimento e conflito hemodinâmico

A base de qualquer estado de choque é um conflito hemodinâmico — um desequilíbrio grave entre o volume de sangue circulante (VSC) e a capacidade total do leito vascular. O desenvolvimento desta patologia é determinado por três fatores básicos:

1. Redução do VSC (cenário clássico para o choque hemorrágico).
2. Vasodilatação — expansão patológica dos vasos sanguíneos, levando à redistribuição do sangue (típica de anafilaxia e sepse).
3. Queda acentuada na função de bomba do coração (mecanismo desencadeante do choque cardiogênico).

Como resultado de qualquer um desses processos, o débito cardíaco diminui criticamente, o que inevitavelmente leva a um distúrbio total da microcirculação.

Catástrofe no leito microcirculatório

A principal arena do choque é a rede microcirculatória. Em nível celular, a cadeia patológica apresenta-se da seguinte forma:

• Devido à queda de pressão e à alteração do tônus das arteríolas, o fluxo sanguíneo nos capilares diminui drasticamente.
• Ocorre agregação dos elementos figurados, surgindo estase (parada completa do fluxo sanguíneo).
• A pressão intracapilar aumenta, a parte líquida do plasma é espremida para o interstício, causando hemoconcentração (espessamento do sangue).
• Os eritrócitos formam pilhas de moedas, as plaquetas aderem umas às outras, e a viscosidade do sangue aumenta várias vezes.
• O final do processo é a coagulação intracapilar (formação de microtrombos).

O resultado é a interrupção completa da perfusão tecidual. As células sofrem de hipóxia grave, os processos aeróbicos dão lugar aos anaeróbicos, o ácido lático acumula-se e desenvolve-se uma acidose metabólica grave.

Tipos de choque e sua especificidade

A classificação da patologia baseia-se na sua etiologia:

• Traumático: combina um fator de dor massivo e perda de sangue ou plasma (em lesões mecânicas, queimaduras, congelamentos, lesões elétricas).
• Hemorrágico (hipovolêmico): redução absoluta do volume sanguíneo devido a perda sanguínea aguda ou desidratação grave.
• Séptico: sob o ataque de toxinas bacterianas, os shunts arteriovenosos abrem-se. O sangue é desviado para as vénulas, contornando os capilares — ocorre um «roubo» patológico dos tecidos.
• Anafilático: a liberação de substâncias biologicamente ativas (principalmente histamina) causa perda total do tônus vascular. Ocorre hipovolemia relativa, quando o volume normal de sangue não é suficiente para preencher os vasos dilatados.
• Cardiogênico: lesões miocárdicas, tamponamento ou infarto prejudicam a ejeção de sangue do coração.

Disfunção de órgãos no choque

O fluxo sanguíneo capilar inadequado afeta todos os sistemas do corpo, formando a síndrome da disfunção múltipla de órgãos:

• Fígado: a isquemia dos hepatócitos destrói as funções de desintoxicação e síntese de proteínas, agravando a intoxicação sistêmica e a hipóxia.
• Rins: a queda do fluxo sanguíneo regional bloqueia a filtração glomerular. Desenvolve-se oligúria (até anúria), e escórias nitrogenadas (ureia, creatinina) acumulam-se rapidamente no sangue.
• Glândulas suprarrenais: a hipóxia do córtex suprarrenal inibe a síntese de corticosteroides vitais, privando o corpo da capacidade de responder adequadamente ao estresse.
• Pulmões: o distúrbio da circulação na pequena circulação, microtromboses e desvio intrapulmonar levam a insuficiência respiratória grave.

Fatores de risco e condições agravantes

A gravidade da condição depende não apenas da força do agente agressor, mas também da resistência inicial do paciente. Contribuem para o desenvolvimento do choque:

• Doenças debilitantes (anemia, avitaminoses, infecções crônicas como tuberculose).
• Estressores fisiológicos (fadiga, jejum prolongado, choques nervosos graves).
• Efeitos físicos (radiação, hipotermia ou superaquecimento).
• Erros iatrogênicos (falta de analgesia adequada, imobilização deficiente de fraturas durante o transporte, hemorragia não estancada).

Estes fatores esgotam as reservas de adaptação, acelerando a transição do choque para um estágio irreversível.

Avaliação do estado e princípios terapêuticos

A gravidade do choque é avaliada por um conjunto de sinais: nível de pressão arterial, frequência de pulso e respiratória, diurese horária e o índice de choque específico. O tratamento deve ser estritamente patogenético e incluir 7 passos obrigatórios:

1. Eliminação da causa primária.
2. Restauração do tônus vascular.
3. Reposição do VSC até o nível correspondente à capacidade do leito.
4. Normalização da microcirculação capilar.
5. Combate à hipóxia tecidual.
6. Correção da acidose metabólica.
7. Tratamento da insuficiência orgânica desenvolvida.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Fórmula e interpretação do índice de choque
• Marcadores específicos de acidose metabólica e métodos para sua correção
• Princípios da terapia de infusão e transfusão na hipovolemia
• Diagnóstico diferencial dos tipos de choque com base nos sintomas clínicos
• Fármacos para restauração do tônus vascular

Outros tópicos da seção "CAPÍTULO 4. SUPORTE DE URGÊNCIA EM ESTADOS CRÍTICOS DO ORGANISMO"

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