Padrões de hemorragia: onde procurar o aneurisma roto?
O padrão de distribuição do sangue na TC sem contraste permite sugerir com alta probabilidade a localização do vaso lesado. Nos casos graves, observa-se o preenchimento maciço e difuso das cisternas basais, mas os hematomas locais fornecem pistas diagnósticas claras:
- Artéria comunicante anterior (ACoA): o sangue acumula-se no septo pelúcido (septum pellucidum), podendo estender-se aos lobos frontais e formar um hematoma focal (frequentemente com envolvimento do lobo temporal inferior).
- Artéria cerebral média (ACM): o coágulo localiza-se de forma assimétrica, predominantemente na fissura silviana do lado da ruptura.
- Ápice da artéria basilar: o sangue preenche a fossa interpeduncular, estende-se ao tronco cerebral e aos tálamos. O prognóstico para esta variante costuma ser desfavorável.
- Artéria cerebelar póstero-inferior (PICA): o hematoma é visualizado ao nível do tronco cerebral, na região da junção craniovertebral, e frequentemente rompe-se para o sistema ventricular (através do IV ventrículo).
- HSA perimesencefálica: um pequeno acúmulo de sangue restrito à fossa interpeduncular. É uma variante específica, não aneurismática e de bom prognóstico (provavelmente de origem venosa), na qual não são identificadas anomalias estruturais arteriais.
Complicações dos períodos subagudo e crônico
Nos primeiros dias e semanas após a hemorragia, a TC e a RM visualizam alterações secundárias que determinam em grande parte o desfecho da doença:
- Hidrocefalia comunicante aguda. Os coágulos sanguíneos perturbam o fluxo liquórico, levando à dilatação ventricular (primeiramente com alargamento dos cornos temporais). Frequentemente resolve-se espontaneamente, mas pode exigir derivação liquórica.
- Isquemia secundária a vasoespasmo. Ocorre no período entre 4 e 11 dias após a ruptura. O risco é tanto maior quanto maior for o volume de sangue subaracnóideo extravasado. A consequência mais temível desta condição é o desenvolvimento de infarto cerebral, sendo que o vasoespasmo dificulta seriamente o diagnóstico correto e o tratamento eficaz.
- HSA crônica recorrente. Manifesta-se clinicamente por declínio cognitivo, ataxia e comprometimento dos nervos cranianos inferiores. A ressonância magnética (nas sequências T2* GRE ou SWI) revela sinais de siderose superficial — deposição de hemosserina nas leptomeninges (leptomeninges), especialmente ao redor do mesencéfalo.
Algoritmo de diagnóstico por imagem
A HSA aguda requer avaliação imediata dos vasos intracranianos:
- Angiografia por tomografia computadorizada (angio-TC): padrão para a avaliação inicial. O método é rápido (<10 segundos), não invasivo e sensível. É importante analisar cuidadosamente os cortes originais e as reconstruções em 3D, especialmente na base do crânio, onde os ossos podem mascarar pequenos defeitos.
- Angiografia por subtração digital (ASD): o padrão-ouro. Se a angio-TC for negativa diante de um quadro clínico de HSA, a prática rotineira é realizar a ASD para procurar pequenas malformações vasculares.
- Angiografia por ressonância magnética (angio-RM): método de escolha no período não agudo (por exemplo, técnica 3D TOF). Utilizado para rastreamento de familiares e controle pós-tratamento. Na técnica de spin-echo, o aneurisma pérvio é identificado como uma área de ausência de sinal — o fenômeno de flow void.
Tática terapêutica
Para excluir o aneurisma roto da circulação, utilizam-se a embolização endovascular com micromolas (coiling) ou a clipagem microcirúrgica aberta. A abordagem endovascular apresenta melhores desfechos um ano após o procedimento, embora seja acompanhada de um risco ligeiramente maior de ressangramento no futuro.
Conduta nos aneurismas não rotos: De acordo com o estudo ISUIA, os aneurismas incidentais (acidentais) da circulação anterior com tamanho ≤ 7 mm não requerem tratamento cirúrgico, a menos que o paciente tenha histórico de HSA, pois os riscos da cirurgia eletiva superam o risco de ruptura espontânea. Dá-se preferência à cirurgia em lesões grandes e aneurismas da circulação posterior.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Por que o vasoespasmo na hemorragia subaracnóidea ocorre de forma tardia?
O vasoespasmo na hemorragia subaracnóidea ocorre de forma tardia devido à ação de substâncias vasoativas presentes no sangue extravasado. Normalmente, essa complicação desenvolve-se entre 4 e 11 dias após o episódio inicial. A probabilidade de ocorrência é maior na presença de um grande volume de sangue subaracnóideo na tomografia computadorizada inicial. A consequência mais grave dessa condição é o desenvolvimento de infarto cerebral, e o vasoespasmo por si só dificulta gravemente o diagnóstico correto e o tratamento eficaz.
Quais escalas são utilizadas para a avaliação radiológica da gravidade da hemorragia subaracnóidea na TC?
Para a avaliação radiológica da gravidade da hemorragia subaracnóidea na tomografia computadorizada, utilizam-se a escala de Fisher e sua versão modificada.
- Escala de Fisher original (Fisher scale) — avalia a presença e a espessura da camada de sangue, bem como a presença de hematoma intracerebral ou hemorragia intraventricular.
- Escala de Fisher modificada (modified Fisher scale) — também considera a espessura da camada de sangue subaracnóideo (fina ou espessa, maior que 1 mm) e a presença de hemorragia intraventricular associada.
Quais são as vantagens e desvantagens da embolização endovascular de aneurismas em comparação com a clipagem microcirúrgica?
A embolização endovascular é um método menos invasivo em comparação com a clipagem microcirúrgica aberta, mas apresenta um risco maior de ressangramento.
| Característica | Embolização endovascular | Clipagem microcirúrgica |
|---|---|---|
| Invasividade | Procedimento menos invasivo | Alta invasividade (requer craniotomia) |
| Desfechos (1 ano) | Melhores desfechos (menor taxa de mortalidade/incapacidade) | Maior taxa de mortalidade ou incapacidade |
| Risco de epilepsia | Menor | Maior |
| Ressangramentos | Maior frequência (re-bleeding) | Método mais eficaz de prevenção |
| Complicações | Risco de migração da mola | Risco de complicações pós-operatórias graves |
Regra dos terços para aneurismas: ~33% — artéria comunicante anterior, ~33% — artéria comunicante posterior, 20% — artéria cerebral média. No total, o sistema carotídeo responde por cerca de 90% de todos os defeitos.
Questões de aulas e exames
Por que o vasoespasmo é considerado uma complicação tardia?
Na maioria dos centros neurocirúrgicos, a prática rotineira é confirmar uma angio-TC negativa com angiografia por subtração digital (ASD), para não deixar passar microaneurismas ou outras malformações ocultas.
Como a parte pérvia de um aneurisma se apresenta na RM?
Na sequência spin-echo, o sangue em movimento no interior do aneurisma forma uma zona de ausência de sinal — o chamado fenômeno de fluxo vazio (flow void).
É necessário operar um aneurisma da artéria cerebral anterior (ACA) de 5 mm descoberto incidentalmente?
Se não houver histórico de episódios de hemorragia subaracnóidea, de acordo com os critérios do estudo ISUIA, os aneurismas da circulação anterior com diâmetro ≤ 7 mm não devem ser submetidos a tratamento cirúrgico.
O que mais estudar sobre o tema
- Classificação morfológica dos aneurismas cerebrais (saculares, fusiformes, dissecantes).
- Particularidades de imagem de aneurismas micóticos e gigantes do cérebro.
- Quadro clínico de compressão do nervo oculomotor no aneurisma da artéria comunicante posterior.
- Limitações da angio-RM 3D TOF na busca por pequenos aneurismas do sifão da artéria carótida interna.
- Causas de sinal falso-patológico no FLAIR nas cisternas basais (artefatos de pulsação do líquor).
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