Fisiopatologia e causas
A redução do espaço de reserva para as estruturas nervosas leva ao aumento da pressão do líquido cerebrospinal. Isso perturba a drenagem venosa, causa congestão perineural e subsequente isquemia das fibras nervosas. A anatomia vascular específica torna as raízes da cauda equina (cauda equina) extremamente vulneráveis à isquemia, especialmente quando o canal é estreitado em mais de um nível.
Na RM com contraste, as raízes podem acumular o agente de contraste devido à ruptura da barreira hemato-neural (blood–nerve barrier) e à inflamação local. Um marcador de imagem interessante de compressão grave é o fenômeno das "raízes nervosas redundantes" (redundant nerve roots). Nesse caso, proximalmente à zona de estreitamento, as raízes tornam-se espessadas, alongadas e tortuosas.
As principais causas do desenvolvimento da estenose são a osteoartrite das articulações facetárias (especialmente na região lombar), bem como a hipertrofia e calcificação do aparelho ligamentar posterior (por exemplo, dos ligamentos amarelos).
Quadro clínico
Durante muito tempo, a patologia pode ser assintomática até um evento precipitante agudo. A síndrome patognomônica é a claudicação intermitente neurogênica. Ela se manifesta por déficit motor e sensorial, bem como por dor intensa nas pernas ao caminhar ou permanecer em pé por muito tempo.
A principal característica da síndrome é o alívio significativo ou o desaparecimento completo dos sintomas ao inclinar o tronco para a frente ou ao deitar-se de costas. Isso ocorre devido ao aumento físico da área de seção transversal do canal vertebral.
A patologia deve ser diferenciada da claudicação intermitente vascular e de doenças degenerativas da articulação do quadril ou do joelho. Como uma complicação grave (por compressão mecânica das raízes S2–S4), pode desenvolver-se bexiga neurogênica.
Critérios de diagnóstico por imagem (RМI)
A RM é o principal método de imagem; no entanto, o exame clássico em decúbito dorsal nem sempre reflete o quadro completo (ao contrário da RM do tipo vertical com carga axial). O principal critério de RM para estenose é a ausência do espaço liquórico perimedular ao nível do estreitamento.
Coluna cervical (C4–C7):
- Diâmetro ântero-posterior normal: 17 mm.
- Valor crítico de estenose: menos de 14 mm (com um diâmetro médio da medula espinal de cerca de 7 mm).
Coluna lombar (classificação de Benoist):
- Estenose leve: 12–14 mm.
- Estenose moderada: 10–12 mm.
- Estenose grave: menos de 10 mm.
Estenose foraminal
Uma variante importante do estreitamento adquirido é a estenose foraminal. Normalmente, o forame intervertebral tem o formato de gota, com uma altura de 19–21 mm e diâmetro sagital de 7–8 mm. O estreitamento do disco, osteófitos focais ou subluxação das articulações facetárias causam compressão lateral da raiz nervosa.
Para avaliar a gravidade da estenose foraminal, utiliza-se a escala de Wildermuth:
- Grade 0: Normal. A gordura epidural foraminal envolve completamente a raiz nervosa emergente.
- Grade 1: Estenose leve. A gordura epidural está deformada, mas ainda circunda a raiz.
- Grade 2: Estenose acentuada. A raiz é cercada por gordura apenas parcialmente.
- Grade 3: Estenose avançada. Obliteração completa (desaparecimento) da gordura epidural.
Escoliose degenerativa em adultos
A estenose frequentemente se desenvolve no contexto de escoliose degenerativa — uma deformidade com um ângulo de Cobb (Cobb angle) superior a 10 graus no plano frontal. A classificação de Aebi distingue três tipos de escoliose em adultos:
- Tipo I (Degenerativa primária): desenvolve-se na idade adulta na região lombar devido à degeneração assimétrica de discos, articulações e fraturas.
- Tipo II (Deformidade idiopática progressiva): forma-se antes da maturidade esquelética, mas começa a causar sintomas em adultos.
- Tipo III (Degenerativa secundária): surge devido ao desvio pélvico, patologia da articulação do quadril ou anomalias de transição lombossacrais.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Como a claudicação intermitente neurogênica difere clinicamente da vascular?
A claudicação neurogênica e a vascular diferem na dependência dos sintomas em relação à posição do corpo e ao esforço físico, bem como na localização da dor e nos achados objetivos.
| Característica | Claudicação neurogênica | Claudicação vascular |
|---|---|---|
| Dependência da carga | Menor dependência da duração da atividade | Possui caráter "dose-dependente", ocorre durante o movimento |
| Alívio da dor | Aliviada pela inclinação para a frente (flexão da coluna) | Aliviada pelo repouso |
| Localização | Proximal (nas nádegas e na parte posterior da coxa) | Padrão de aumento/diminuição da dor |
| Exame físico | Cor e temperatura da pele normais, pulsação preservada | (Dados completos não disponíveis na fonte) |
Quais estruturas anatômicas formam as paredes do forame intervertebral?
As fontes não contêm uma descrição completa de todas as paredes do forame intervertebral. Elas indicam que:
- o comprimento do pedículo do arco vertebral afeta a largura do forame;
- a fusão do ligamento amarelo com a cápsula da articulação facetária forma a borda do forame intervertebral;
- a faceta articular superior aumentada e osteófitos focais podem causar compressão do nervo no forame;
- o estreitamento do disco intervertebral reduz significativamente a altura do forame.
Quais métodos de tratamento conservador e cirúrgico são utilizados na estenose do canal vertebral?
O tratamento cirúrgico da estenose do canal vertebral inclui:
- Laminectomia (laminectomy) — remoção do arco vertebral.
- Laminotomia (laminotomy) — remoção de uma pequena parte do arco vertebral.
- Foraminotomia (foraminotomy) — descompressão ao nível do forame intervertebral.
- Descompressão ampla — ressecção dos processos articulares (articulações facetárias); a ausência de articulações facetárias requer a complementação da cirurgia com artrodese para estabilização.
- Distração interespinhal (interspinous distraction) — colocação de um implante entre os processos espinhosos.
- Spondilodese (fusion) — estabilização da coluna vertebral.
Para cistos juxtafacetários e sinoviais, são utilizados métodos conservadores/minimamente invasivos — injeções percutâneas de anestésicos locais e/ou esteroides de ação prolongada; na vigência de estenose concomitante, realizam-se a ressecção do cistose, descompressão e laminectomia.
Como memorizar a biomecânica da claudicação neurogênica: a flexão do tronco para a frente «alonga» mecanicamente o canal vertebral e aumenta sua área — as raízes nervosas ficam mais livres, a isquemia diminui e a dor desaparece. A extensão da coluna e a verticalização, ao contrário, estreitam o canal.
Questões de aulas e exames
O que é o fenômeno das "raízes nervosas redundantes"?
Este é um achado de RM em que as raízes nervosas da cauda equina, localizadas proximalmente (acima) à zona de estenose grave, tornam-se espessadas, alongadas e tortuosas.
Como diferenciar a claudicação intermitente neurogênica da vascular?
Na claudicação neurogênica, a dor surge na posição ortostática e durante a deambulação, mas alivia rapidamente com a flexão do tronco para a frente ou em decúbito, pois isso reduz a pressão sobre as raízes nervosas.
O que é avaliado pela escala de Wildermuth?
Grau de estenose foraminal degenerativa. A escala de 0 a 3 baseia-se no quanto a gordura epidural ao redor da raiz nervosa está preservada ou totalmente desaparecida (obliterada).
O que mais estudar sobre o tema
- Casos clínicos de exames de RM com cistos sinoviais das articulações facetárias
- Mielopatia secundária na estenose da coluna torácica
- Biomecânica da compressão na espondilolistese (ístmica e degenerativa)
- Mielografia por RM e avaliação de raízes redundantes residuais após laminectomia
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