Envelhecimento discal: normalidade e patologia
O processo de degeneração tem uma correlação linear com a idade; no entanto, nas radiografias e na tomografia computadorizada (TC), distinguem-se dois tipos fundamentalmente diferentes de envelhecimento:
- Espondilose deformante (Spondylosis deformans) — uma variante do envelhecimento normal. É caracterizada pelo surgimento de osteófitos marginais anteriores e laterais, bem como por um pequeno acúmulo de gás próximo ao êntese apofisário.
- Osteocondrose intervertebral (Intervertebral osteochondrosis) — envelhecimento patológico. O processo afeta o núcleo pulposo (nucleus pulposus) e os platos vertebrais (vertebral end plates). Caracteriza-se por um fenômeno de vácuo acentuado (grande quantidade de gás no centro do disco) e alterações reativas da medula óssea.
Achados de imagem da doença degenerativa
O achado mais precoce nas radiografias simples é a redução da altura do disco; contudo, sua confiabilidade é questionável, pois a altura depende da posição do paciente (deitado ou em pé) e frequentemente se encontra diminuída em indivíduos assintomáticos.
Indicadores mais confiáveis de patologia incluem esclerose dos platos vertebrais, osteófitos, calcificação e o fenômeno do vácuo (mais comumente nos níveis de L2-L3 a L5-S1).
Na RM, um marcador precoce é a perda de sinal em imagens ponderadas em T2. No envelhecimento normal, o sinal diminui uniformemente, enquanto na patologia diminui localmente em um ou dois níveis. Esse fenômeno é chamado de «disco preto» (black disc). A degeneração geralmente começa nos segmentos com maior carga mecânica: cervical (C5-C6, C6-C7) e lombar (L4-L5, L5-S1).
Abaulamentos e hérnias de discos intervertebrais
Ao avaliar cortes axiais, é importante distinguir entre o abaulamento tecidual e a hérnia verdadeira.
Abaulamento discal (bulging) — é a extensão do tecido discal além dos limites do anel apofisário. Pode ser simétrico (envolvendo de 50% a 100% da circunferência) ou assimétrico (protrusão irregular, comum na escoliose).
Hérnias (herniations) são classificadas de acordo com a relação entre a largura da base da protusão e o seu ápice:
- Protrusão (protrusion): a base do material herniado é mais larga do que o seu ápice. Distinguem-se protrusões focais e de base larga.
- Extrusão (extrusion): a base da protusão é mais estreita do que o ápice. As imagens formam o sinal da «pasta de dente» (toothpaste sign), quando a massa é espremida através de um defeito estreito no anel fibroso.
Distinguem-se separadamente as hérnias intravertebrais — nódulos de Schmorl (Schmorl's nodule). Elas penetram no plato vertebral e são cercadas por uma zona de edema da medula óssea, que gera um sinal hiperintenso em T2 e STIR.
Classificação topográfica das hérnias
No plano axial, as protusões são classificadas por sua localização:
- Central (mediana): direcionada estritamente ao longo da linha média para o canal vertebral.
- Paracentral: localizada próxima à linha média com desvio lateral.
- Subarticular (no recesso lateral): situada sob o processo articular, frequentemente comprimindo a raiz nervosa do nível inferior.
- Foraminal: localizada no forame intervertebral, causando compressão da raiz espinhal emergente.
- Extraforaminal: deslocada lateralmente ao forame intervertebral.
- Anterior (ventral): direcionada anteriormente aos corpos vertebrais, geralmente assintomática.
Roturas do anel fibroso
A perda de elasticidade do disco e as sobrecargas levam à formação de fissuras e roturas do anel fibroso (annular tears):
- Conêntricas: desaminação entre as lamelas das camadas externas do anel, lembrando visualmente «anéis de cebola». Consideradas consequência de sobrecarga torcional.
- Transversais (marginais): roturas horizontais das fibras de Sharpey junto ao anel apofisário ósseo.
- Radiais: penetram do centro do disco para a periferia. Uma rotura radial completa é necessária para a destruição progressiva do disco.
Na RM, as roturas podem formar uma zona de alta intensidade (HIZ). Ela brilha em imagens ponderadas em T2 (semelhante ao líquido cerebrospinal) e surge devido a microtraumas repetidos e inflamação. A presença de HIZ está associada à dor discogênica, embora a sensibilidade deste sinal não seja alta.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os tipos de alterações degenerativas da medula óssea segundo Modic observados na RM?
Na RM, distinguem-se três tipos de alterações degenerativas da medula óssea segundo Modic.
- Alterações do tipo 1 (Type 1 changes) — edema da medula óssea no contexto de inflamação aguda ou subaguda, caracterizado pela redução da intensidade do sinal em T1 e aumento em T2.
- Alterações do tipo 2 (Type 2 changes) — substituição do tecido ósseo normal por tecido gorduroso (degeneração gordurosa), manifestada pelo aumento do sinal em T1 e sinal isointenso ou hiperintenso em T2.
- Alterações do tipo 3 (Type 3 changes) — osteosclerose reativa (reactive osteosclerosis), na qual se observa uma redução na intensidade do sinal tanto em T1 quanto em T2.
Quais são os estágios de degeneração do disco intervertebral segundo a classificação de Pfirrmann na RM?
De acordo com a classificação de Pfirrmann para RM, distinguem-se cinco estágios de degeneração do disco intervertebral, avaliados em imagens ponderadas em T2.
| Estágio | Estrutura do disco | Intensidade do sinal | Limite entre o anel e o núcleo | Altura do disco |
|---|---|---|---|---|
| I | homogênea | hiperintenso (branco) | limite nítido | normal |
| II | não homogênea | hiperintenso (branco) | limite nítido | normal |
| III | não homogênea | intermediário (cinza) | pouco nítida | normal ou ligeiramente diminuída |
| IV | não homogênea | intermediário (cinza) | sem limite visível | normal ou moderadamente diminuída |
| V | não homogênea | hipointenso (preto) | sem limite visível | acentuadamente reduzida |
Para distinguir facilmente os tipos de hérnias, imagine uma montanha e um cogumelo. A protrusão é uma «montanha» (base larga, ápice estreito). A extrusão é um «cogumelo» (haste estreita e chapéu largo).
Questões de aulas e exames
As alterações degenerativas na RM sempre causam dor?
Não. A associação entre os achados de imagem e a clínica é controversa. Fibrose, roturas do anel e redução da altura são frequentemente encontrados em pacientes absolutamente assintomáticos.
O que é a zona de alta intensidade (HIZ)?
É uma combinação de roturas radiais e concêntricas confluentes do anel fibroso que causam inflamação. Na RM, exibe um sinal brilhante e é considerada um marcador de dor discogênica.
Por que aparece um "disco preto" na RM?
A redução da intensidade do sinal em T2 está associada à perda de hidratação do disco (desidratação) durante o processo de degeneração.
Qual é a diferença entre abaulamento discal e protrusão?
No abaulamento (bulging), o tecido projeta-se concêntrica ou assimetricamente além das margens do anel apofisário, mas não há defeito estrutural. A protrusão é uma protusão localizada de material herniado através de um defeito com uma base larga.
O que mais estudar sobre o tema
- Alterações reativas dos platos vertebrais (tipo Modic).
- Inflamação extradural e sua visualização com contraste.
- Características do edema da medula óssea ao redor dos nós de Schmorl (sequência STIR).
- O papel da qualidade do colágeno e da biomecânica na etiologia das lesões discais.
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